结直肠癌肝转移19例外科治疗分析
发表时间：2010-05-04 浏览次数：639次
作者：远博，江勇，秦锡虎 作者单位：(江苏省常州市第一人民医院 肝胆外科， 江苏 常州 213003)
【关键词】 结直肠癌;肝转移;外科治疗
随着生活水平的提高和饮食结构的改变，结直肠癌(colorectal cancer，CRC)在我国普通人群中的发病率有逐年增高的趋势。其远处转移是影响CRC预后的重要因素，肝脏转移在CRC远处转移中最为常见。大量的临床研究表明，积极彻底的肝切除是CRC肝转移患者获得长期存活甚至治愈的唯一手段。现回顾性分析我院19例CRC肝转移患者临床资料，以评价CRC肝转移行肝切除术的疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院2005年12月至2009年5月间因CRC肝转移行肝切除患者19例，其中男15例，女4例，年龄35～74岁，平均59.6岁。原发结肠癌10例(其中右半结肠癌8例，乙状结肠癌2例)，直肠癌9例。首次肝转移灶局限于半肝内者17例，超过半肝者2例。肝转移灶最大直径<3 cm者10例，3～5 cm者4例，>5 cm者5例。肝转移灶1个13例，2个4例，大于3个2例。癌胚抗原(CEA)阳性者12例，阳性者平均值为(73.9±92.8)?滋g/L，阴性者7例。
1.2 手术方法 患者CRC原发肿瘤均采取经典的根治术。原发肿瘤切除术后0.8～3年发生肝转移。19例患者中1例行同期直肠癌根治并肝转移切除术;18例行肝转移癌切除术，其中8例行肝左外叶切除术，5例行肝右叶或右后叶切除，1例行肝段(V、VI)切除， 4例行肝部分(不规则)切除术。3例同时行肝左右叶转移灶切除。2例肝切除术后复发行再次肝切除手术。手术要求切缘尽可能做到≥10 mm。手术时间40～250 min，平均(109.2±50.5)min。1例患者术前输入白红细胞600 mL，术中输注血浆400 mL，余18例患者均无术中及术后输血。19例患者术后病理报告均为转移性腺癌，其中高分化2例，中低分化17例，手术切缘均呈阴性。
1.3 手术结果 19例患者共行21次肝切除术。无围手术期死亡。3例出现术后并发症：切口裂开、皮下出血、胸腔脓液各1例，经妥善治疗而愈。
1.4 随访情况 所有患者均采用电话方式行回顾性随访。19例患者中随访10例，9例目前仍存活，存活时间为0.5～4年，其中2例再次出现肝转移并接受再次手术治疗，余7例无肿瘤复发;1例于术后1.5年死亡，死亡原因为结肠癌复发。
2 讨论
CRC患者在临床确诊时约有15%～25%的肝转移率，肿瘤在1年内发生肝脏转移或者肝外转移是影响患者预后的重要因素[1]。以往CRC肝转移患者为Dukes D期，不主张手术治疗，生存期只有3～17个月。近年来，随着诊断水平、肝脏外科技术及围手术期处理水平的提高，肝切除术的开展日益广泛，手术死亡率大大降低。治愈性肝切除术被认为是CRC肝转移患者能获得长期生存的治疗手段。文献报道根治性肝切除后5年生存率可达37%～58%[2]，而手术并发症发生率仅为5%，手术死亡率为1%～8%。Shaw[3]等报道了7l8例CRC肝转移行单次肝切除的对比结果：手术并发症发生率为26.1%，手术死亡率1.4%。我们成功随访了19例CRC肝转移行肝切除患者中的10例，其中9例存活，至随访时，生存时间为0.5～4.0年。
对CRC肝转移患者，应力争积极手术切除。CRC肝转移患者的肝功能一般较好，肝脏储备功能较强，手术相对安全，手术效果往往强于伴有肝炎、肝硬化的原发性肝癌患者，能耐受大块的肝脏切除。我们所采用的手术指征是：?譹?訛技术上有根治性切除的可能且残肝体积足够;?譺?訛不存在无法切除的肝外病变(肝转移癌与相邻组织的直接侵袭;存在肝外的远处转移等);?譻?訛无肝切除的其他禁忌证如全身情况不能耐受手术等。对于肝切除术后再转移患者，只要病灶较局限、位于肝脏表面、易显露、两次手术间隔时间在6个月以上且肝脏已有明显代偿，可以考虑再次肝切除。Antoniou等[4]总结了3 741例结直肠癌肝转移患者分别行首次肝切除术或复发后的再手术临床资料，发现其手术死亡率及长期生存率无明显差异，认为结直肠癌肝转移患者手术切除后的复发再手术是安全的。年龄>70岁不再是手术禁忌证，应结合其他因素综合考虑。
在术式选择上，我们主张规则肝切除，手术切缘要求阴性(R0)，肝内无癌残余;但对于转移病灶数目较多者，则行部分肝切除术。对肝脏的切除范围，尽可能做到距肿瘤灶边缘10 mm[5]。该19例患者共行21次手术，其中17次行左、右叶或肝段规则切除术，4次行不规则肝切除，效果满意，无围术期死亡。
【参考文献】
[1] Chedid AD， Villwock MM， Chedid MF， et al. Prognostic factors following liver resection for hepatic metastases from colorectal cancer[J]. Arq Gastroenterol，2003，40(3)：l59-165.
[2] McLoughlin JM， Jensen EH， Malafa M. Resection of colorectal liver metastases[J]. Cancer Control，2006，13(1)：32-41.
[3] Shaw IM， Rees M， Welsh FK， et a1. Repeat hepatic resection for recurrent colorectal liver metastasis is associated with favourable long-term survival[J]. Br J Surg，2006，93(4)：457-464.
[4] Antoniou A， Lovegrove RE， Tilney HS， et al. Meta-analysis of clinical outcome after first and second liver resection for colorectal metastases[J]. Surgery，2007，141(1)：9-18.
[5] 蔡光荣，马曾辰，汤钊猷，等. 肝切除术治疗非结直肠肝转移癌[J]. 肝胆胰外科杂志，1996，8(4)：155-156.
