意外早期胆囊癌的手术治疗与预后分析

　　作者：陈飞1，李炜2，韩峰2 作者单位：(1.通州市中医院 普外科，江苏 南通 226300;2.上海中医药大学附属普陀医院 普外科，上海 200062)

　　【摘要】 目的 探讨意外发现的早期胆囊癌的治疗方法与预后。方法 回顾性总结1995年7月至2005年7月我院收治的24例意外早期胆囊癌临床病理资料，对其治疗方法及影响预后的因素进行分析。结果 24例术中快速冰冻切片或术后病理切片证实为早期胆囊癌(Nevin Ⅰ~Ⅱ期) 。7例于术中施行了标准的根治术，10例术后确诊再行根治，7例行单纯胆囊切除术。多因素分析表明，组织学分级、Nevin分期及手术方式是影响预后的独立因素;再次行根治手术组生存率与即刻行根治手术组比较无统计学差异，单纯胆囊切除术组与胆囊癌根治术组患者的生存率差异有统计学意义。结论 早期胆囊癌术前诊断困难，术中对可疑者做快速冰冻切片检查有助于发现早期胆囊癌;一旦确诊即予施行根治术，术后病理明确者亦应再行根治手术。

　　【关键词】 意外早期胆囊癌;手术治疗;预后

　　Surgical treatment and prognosis of early stage unexpected gallbladder carcinoma CHEN Fei*， LI Wei， HAN Feng. * Department of General Surgery， Traditional Chinese Medical Hospital of Tongzhou， Nantong 226300

　　Abstract Objective To explore the surgical treatment and prognosis of early stage unexpected gallbladder carcinoma. Methods The clinical and pathological data of 24 patients with early stage gallbladder carcinoma treated in our hospital from July 1995 to July 2005 were retrospectively summarized， in which different treatment and factors affecting prognosis were analyzed. Results All the 24 cases were confirmed as early stage gallbladder carcinoma (Nevin Ⅰ~Ⅱ stage) by frozen section examination during operation or pathological examination after operation. Seven cases received radical resection immediately， 10 underwent second radical resection when the diagnosis was confirmed， and 7 cases only received simple cholecystectomy. Multivariate analysis showed that histological differentiation， Nevin stage and surgical methods were the independent factors for prognosis of early stage unexpected gallbladder carcinoma. There was no significant difference in the survival rate between patients who received radical resection immediately and those who received radical resection in the second operation; but significant difference was observed between patients who received radical resection and those who not. Conclusion It is difficult to diagnose the early stage gallbladder carcinoma before operation. Frozen section examination should be performed for the suspected lesions， which contributes a lot to the early diagnosis of unexpected gallbladder carcinoma. Radical resection should be performed once the diagnosis is confirmed by pathological evidence， whenever during operation or after operation.

　　Key words early stage unexpected gallbladder carcinoma; surgical treatment; prognosis

　　原发性胆囊癌的早期诊断与治疗是目前胆道外科迫切需要解决的问题之一，虽然CT、MRI等影像学检查技术的不断进步及有关血清学诊断方法的应用，中晚期胆囊癌检出率有所提高，但因早期胆囊癌症状隐匿，故其诊断仍十分困难。而对于意外发现的早期胆囊癌如何处理尚缺乏共识。现总结我院1995年7月至2003年7月间收治的24例意外早期胆囊癌的诊治经验，与同道们进行探讨。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 意外早期胆囊癌患者24例，男6例，女18例，年龄41～72岁，中位年龄为56岁。其中腹腔镜胆囊切除术发现10例，开腹胆囊切除术发现14例。术前B超提示胆囊炎、胆囊结石16例，其中合并胆囊息肉2例，单纯胆囊息肉8例。按Nevin分期，Ⅰ期胆囊癌14例，Ⅱ期胆囊癌10例;按肿瘤所在部位，体底部胆囊癌23例，颈部胆囊癌1例;按组织学分级，Ⅰ级19例，Ⅱ级5例。所有病例均经病理学检查证实为胆囊癌，其中术中冰冻病理诊断10例，术后病理诊断14例。

　　1.2 治疗方法 ①Ⅰ期胆囊癌患者14例中，单纯胆囊切除术5例，胆囊癌根治术9例，其中再次手术5例。②Ⅱ期胆囊癌10例中，单纯胆囊切除术2例，胆囊癌根治术8例，其中再次手术5例。术后无辅助放疗或化疗。

　　1.3 统计学方法 用SPSS 13.0软件进行Kaplan-meier生存分析，Log-rank法检验差异的统计学意义。单因素分析性别、年龄、组织学分级、Nevin分期及手术方式与生存率的关系，并进行Cox多因素分析，筛选出对预后有独立影响的因素。用信访和电话随访的方式，截至2009年3月，全组随访率为91.7%，平均随访时间为5年1个月。失访按截尾数据处理。

　　2 结果

　　2.1 处理结果 全组无围手术期死亡，术后并发症10例，其中胆瘘2例，肺部感染4例，切口感染4例，经相应处理均痊愈。

　　2.2 预后因素 多因素分析表明，组织学分级、Nevin分期及手术方式是影响预后的独立因素(见表1)。

　　2.3 生存情况

　　2.3.1 根治手术组1、3、5、8年生存率分别为100%、94.1%、70.6%、35.3%，单纯胆囊切除术组1、3、5、8年生存率分别为85.7%、57.1%、14.3%，14.3%，两组差异有统计学意义(χ2=7.16，P<0.05)。生存曲线见图1。

　　2.3.2 再次行根治手术组1、3、5、8年生存率分别为100%、90%、70%、40%，即刻根治手术组1、3、5、8年生存率分别为100%、100%、71.4%、28.6%;再次行根治手术组生存率与即刻行根治手术组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明再次行根治手术并不影响患者预后。生存曲线见图2。

　　2.3.3 在意外胆囊癌患者中再次行根治术者与单纯胆囊切除者其生存曲线见图3。再次手术者生存时间显著高于单纯胆囊切除者(χ2=5.25，P<0.05)，说明对于早期意外胆囊癌应积极行再次根治手术。

　　3 讨论

　　胆囊癌的早期诊断困难，治疗后5年生存率3.7%~4%[1]。由于大多数胆囊癌合并胆囊结石及炎症，导致胆囊壁增厚、周围炎性浸润等病理改变，使对病变的影像学诊断变得困难，以致术前诊断率很低[2]。意外发现的胆囊癌主要是指以胆囊良性病变施行胆囊切除，经术中或术后病理检查所意外发现的胆囊癌，其病程大多数处于早期，术后生存期也较长[3]。故对于意外发现的早期胆囊癌如何正确处理值得重视。

　　3.1 术前判断 对于胆囊癌的早期诊断要充分重视对胆囊癌高危人群的认识。目前认为胆囊癌的高危人群包括：①50岁以上女性胆囊结石患者，尤其是结石大于3 cm以上、病程达10～15年的患者应高度提高警惕[4];②术前影像学诊断提示胆囊腺瘤或息肉;③腺肌增生症;④Mirizzi综合征;⑤异常胰胆管汇合;⑥萎缩性胆囊炎;⑦曾行胆囊造瘘术。本组意外发现的24例早期胆囊癌患者与上述大部分高危因素相吻合，中位年龄为56岁，女性患者居多，有16例合并胆囊结石，另有10例存在胆囊息肉。但是，该24例早期胆囊癌无一例经术前影像学检查有所提示。对于平坦型和弥漫型胆囊癌，微小癌肿病灶与炎症增厚的胆囊壁混合时，术前B超和CT均难以确诊，这也是术前影像学检查难以早期诊断胆囊癌的主要原因之一。可见经术前影像学检查发现早期胆囊癌较为困难。尽管如此，我们认为术前B超和CT等影像学检查仍是胆囊癌的主要诊断手段。笔者建议对合并以上高危因素两条者，应预约术中冰冻病理检查;对于术前影像学检查考虑胆囊息肉者，不论直径大小，均应行术中冰冻病理检查。

　　3.2 术中诊断 鉴于术前发现早期胆囊癌较为困难，其诊断关键靠术中对胆囊标本的剖检和送检。本组术中对24例胆囊标本剖检，除10例术前已知合并息肉者，余14例中通过肉眼发现可疑病灶者有10例，另有4例术中亦未发现，术后石蜡病理回报后方才确诊，其中2例术后确诊患者，因对手术有顾虑而拒绝再次手术。故对于取出的胆囊标本，术者应仔细剖检，不能仅满足于胆囊炎、胆囊结石的诊断而疏忽大意，要擦净胆汁后认真对胆囊内壁的色泽、质地及增厚等情况进行辨别。本组有20例送术中冰冻，仅10例术中确诊(3例Nevin Ⅰ期者未行根治手术)，故当术中病理检查恶性疾病证据不足或难以明确时，条件允许可行多次术中病理检查。这样可最大限度避免再次手术对患者的创伤，也避免了因患者思想顾虑而拒行再次手术。

　　3.3 手术方式 对癌肿已经突破浆膜的意外发现的胆囊癌处理方式已基本达成一致，实施包括胆囊床的肝部分楔形切除并清扫肝十二指肠韧带，使之骨骼化;如无法根治可行姑息性手术治疗。尽管有学者认为癌肿局限黏膜层，行单纯胆囊切除可以达到根治之目的，但亦有学者认为单纯胆囊切除治疗早期胆囊癌的切除范围是不够的[5]。本组7例行单纯胆囊切除术者，5例为Nevin Ⅰ期，2例为Nevin Ⅱ期，生存率较行根治术者有显著差异;其中一例Nevin Ⅰ期患者术后3个月即出现黄疸，再次手术已无法根治，仅行胆肠内引流术。由此可见，胆囊癌的术后复发转移除与肿瘤浸润深度有关外，还与其组织学分级及肿瘤部位有一定关系，一些微转移灶早期亦不易发现。故笔者认为对病理报告癌肿局限于胆囊黏膜者，仅仅行单纯胆囊切除是不可取的，应施行标准的胆囊癌根治术;对于术后病理明确的Nevin Ⅰ、Ⅱ期胆囊癌，应积极追加根治手术。

　　3.4 再次手术时机、操作技巧及并发症预防 再次手术的时间受多种因素影响，如患者恢复情况、第一次手术有无并发症、患者对再次手术的接受程度等等，若条件许可，距初次手术2～4周内应行根治手术，此时第一次手术造成的局部水肿、渗出已有所消退，疏松粘连开始形成，但尚未形成致密粘连，手术操作相对容易。术中，应遵循肿瘤根治切除的一般原则。先做Kocher切口，游离十二指肠及胰头，于十二指肠上缘剪开肝十二指肠韧带，分离出胆总管、肝动脉和门静脉，分别牵引;随后，自下而上，依次清扫十二指肠胰头后侧、肝十二指肠韧带、肝门区淋巴脂肪组织，力争做到整块切除和保留管道“骨骼化”。术后最常见并发症为胆瘘，多因骨骼化清扫过程中损伤胆总管或楔形切除肝脏时损伤较大的肝内胆管所致。为避免损伤胆总管，可先切开胆总管，放入导尿管作引导，以安全而准确地解剖胆总管周围组织，术毕，留置T管作引流;在切除肝脏时所遇管道样结构均应确切结扎，手术结束，应放置引流。

　　【参考文献】

　　[1] 石景森. 原发性胆囊癌的流行病学研究[J]. 肝胆胰外科杂志， 2003，15(1)：1-3.

　　[2] 邹声泉，徐立宁. 重视意外胆囊癌的诊治问题[J]. 中华外科杂志，2005，43(13)：833-835.

　　[3] 赖越元，夏金堂，温敏杰，等. 意外胆囊癌的临床处理对策与预后[J]. 中华肝胆外科杂志，2007，13(11)：744-746.

　　[4] Zou SQ， Zhang L. Relative risk factors analysis of 3922 cases of gallbladder cancer[J]. Chin J Surg，2000，38(11)：805-808.

　　[5] 卢军华，杨田，郭红伟，等. 意外胆囊癌的诊断与治疗[J]. 第二军医大学学报，2008，29(6)：618-620.(编辑：鲁翠涛)