胰头非肿瘤性肿块影像特点

　　作者：苏涛1，王俭2，贾宁阳2，王胜裕2，钱懿2，韩希年2，王晨光2 作者单位：1.上海徐汇区中心医院 急救科，上海 200031;2.第二军医大学附属长征医院 影像科，上海 200003)

　　【摘要】 目的 从胰头非肿瘤性肿块影像特点探讨胰头癌误诊原因。方法 回顾分析近5年来误诊为胰头癌的非肿瘤性病变。结果 将非肿瘤性胰头肿块分为实质性、囊实性、炎性和解剖异常4组，分别阐述其病理生理和鉴别要点。结论 非肿瘤性胰头肿块常误诊为胰头癌;结合临床，仔细分析其影像特点，多数患者能确诊。

　　【关键词】 胰头;非肿瘤性肿块;胰腺肿瘤;鉴别诊断;误诊

　　Imaging features of non-tumorous mass of the head of pancreasSU Tao*， WANG Jian， JIA Ningyang， et al. * Department of Emergency， Xuhui District Central Hospital， Shanghai 200031Abstract Objective To explore the misdignostic cause of the pancreatic head carcinoma from the occupied imaging features of non?tumorous mass within the head of pancreas. Methods Cases of non?tumorous mass of the head of pancreas in recent five years were retrospectively analyzed. Results Non?tumorous mass was divided into solid， cystic， imflammatic and variational mass four group. The imaging differential key points were explained in this article. Conclusion Non?tumorous masses within the head of pancreas are common. It is often misdiagnosed as pancreatic carcinoma. Correct diagnosis will be done in most cases after combining the clinical manifestations with analyzing the imaging features.

　　Key words head of pancreas; non?tumorous mass; pancreatic neoplasms; differential diagnosis; misdiagnosis

　　胰头肿块除胰腺癌外，还见于许多非肿瘤性病变[1-2]。复习文献，尚未就非肿瘤性病变的影像特点专门研究。

　　胰头非肿瘤性肿块影像复杂，为便于讨论，我们将其分为实质性、囊实性、炎性和解剖异常4组。

　　1 胰头实质性非肿瘤性肿块

　　1.1 胰头炎性结节 胰头明显增大，呈圆形或类圆形，实质性，质地均匀，局部胰周常无明显渗出，增强扫描延迟像上，其强化幅度明显比正常胰腺高(见图1)。胆总管、胰管可不同程度梗阻扩张。

　　1.2 自身免疫性胰腺炎 CT、MRI表现与胰头炎性结节类似，但通常见不到胆总管和胰管梗阻、扩张。激素治疗后短期随访，肿块明显缩小，可能遗留胰腺萎缩[3]，如不治疗，病变可逐渐长大。

　　1.3 假肿瘤性胰头炎 胰头形态饱满、体积增大，胆总管、胰管扩张可不明显。炎症范围从胰头可延伸至胰腺体尾部。CT平扫，炎症与正常胰腺等密度，平扫T1WI像上，炎症区域信号减低。增强扫描，病变区域“延迟强化”，炎症与正常胰腺组织犬牙交错(见图2)。

　　2 胰头囊实性非肿瘤性肿块

　　2.1 胰腺内假性囊肿 胰头内小囊性病变，形态可规则或不规则，假性囊肿形成初期或合并炎症时，囊肿边缘模糊，炎症吸收后，囊肿边缘清楚(见图3)。由于能形成假性囊肿的胰腺炎程度多较重，愈后的胰头局部常萎缩、钙化、纤维化[2]。

　　2.2 副胰管潴留性扩张 见于胰腺分裂(pancreas divisum)，为胰头内副胰管潴留性扩张合并感染或出血[4]。CT、MRI示胰头明显增大，可压迫主胰管、胆总管造成梗阻性扩张，胰头“肿块”为扭曲、增宽的管状囊性结构是诊断本病的关键(见图4)，由于囊液可合并感染或出血，平扫CT值可呈软组织密度。

　　2.3 慢性胰腺炎 胰腺增粗，主胰管、副胰管及其主要分支明显增粗呈囊袋状(见图5)，残余胰腺实质萎缩、信号异常。临床常有反复中上腹胀痛，血糖可升高。

　　3 炎性非肿瘤性胰头肿块

　　3.1 急性胰腺炎 胰头常继发于胆总管结石和ERCP检查。CT示胰头增大、形态不整，边缘模糊不清，胰头旁大量渗出，可有假性囊肿形成，增强扫描，胰头内因大面积水肿而密度不均。MRI平扫T1WI像上，胰头信号明显减低(见图6)。增强扫描，病变胰腺组织呈“渐进式”强化。胆总管常有轻～中度扩张，胰管扩张则相对少见。经消炎、利胆、胆管/胰管减压等有效治疗后复查，多数患者胰周渗出明显改善，胰头形态可恢复。

　　4 解剖变异性非肿瘤性胰头肿块

　　4.1 胰腺分裂+胰腺炎 胰腺分裂基础上的胰腺炎相当常见，可表现为胰头腹侧或背侧局限性信号/密度异常，炎症活动期增强扫描，炎症的部分胰头呈明显的延迟强化，偶可见到多房状表现(见图7)，炎症吸收后可遗留不均匀脂肪沉积。

　　4.2 胰头局限性突起 为背侧胰芽旋转不良所致，临床并不少见，常在体检或其他检查时偶然发现，属正常变异[4]。表现为胰头、胰颈交界处向腹外侧方向的局限性突起，平扫及增强扫描像上，该结构与正常胰腺密度/信号同步变化(见图8)。

　　4.3 球形胰头 见于胰头钩突发育不全时，也见于胰腺体尾部萎缩、纤维化。胰头呈球形，体积可正常或增大，平扫及增强扫描，胰头信号/密度正常。

　　4.4 不均匀脂肪沉积(uneven lipomatosis) 严格意义上讲，不均匀脂肪沉积不能称为胰腺肿块，由于可能误诊为胰腺肿块而纳入讨论。本病可能与胰腺分裂基础上发生过胰腺炎有关。胰头形态正常或饱满，胰头内可见到片状或结节样略低密度影(见图9)，与正常胰腺组织间呈移行关系，胰管可穿行其间，胆总管、胰管没有继发性扩张。CT/MRI平扫或增强扫描图像上，该影密度/信号变化与皮下脂肪同步。

　　5 讨论

　　胰头非肿瘤性肿块病种虽多，但多为炎性，少数是解剖变异。EUS-FNA、放射粒子置入对前者有加重病情之虞，而金属支架的切割作用，可能诱发消化道大出血，在没有完全除外炎性病变时应慎用。本组经验表明，若出现严重黄疸，内科可用局部损伤相对较小的鼻胆管引流，外科用胆肠吻合术较好。

　　胰头非肿瘤性肿块影像表现复杂，高档CT、MRI和EUS，对胰腺解剖细节价值高，仔细分析，结合临床，经短期随访，多数患者能确诊。笔者体会，以下征象(可单独出现也可联合)提示胰头肿块不是胰腺癌：

　　实性肿块：?譹?訛体积较大，膨胀性生长，质地均匀;?譺?訛动态增强扫描，肿块呈“渐进式”强化，延迟像强化幅度比正常胰腺组织高;?譻?訛平扫及增强扫描，增大的胰头信号/密度正常，梗阻点局部未见明确肿块，梗阻点远端胰腺体尾部明显萎缩、胰管扩张;?譼?訛病变浸润性生长，与正常胰腺组织相互渗透，胰管自由穿行于“病变”内而无明显的梗阻性扩张。

　　囊性肿块：?譹?訛肿块内有明显的管状结构和囊性坏死;?譺?訛可伴有明显的胰周病变。

　　需要特别强调的是，上述影像学要点主要用于与胰头癌的鉴别，不针对以梗阻表现为主，而没有明显胰头肿块的胆总管远端癌、壶腹癌和十二指肠乳头癌，也不针对以囊变为主的囊腺瘤、囊腺癌。

　　【参考文献】

　　[1] 何新红，陆建平. 胰腺癌和慢性胰腺炎的影像诊断和鉴别诊断[J]. 胰腺病学，2005，5(3)：184-186.

　　[2] 尹秀玲，邱士军，张雪林. 胰头部肿块型慢性胰腺炎与胰头癌的CT分析与鉴别[J]. 临床放射学杂志，2008，27(2)：198-200.

　　[3] Bodily KD， Takahashi N， Fletcher JG， et al. Autoimmune pancreatitis： pancreatic and extrapancreatic imaging findings[J]. AJR，2009，192(2)：431-437.

　　P[4] Yu J， Turner MA， Fulcher AS， et al. Congenital anomalies and normal variants of the pancreaticobiliary tract and the pancreas in adults：part 2，pancreatic duct and pancreas[J]. AJR，2006，187(6)：1544-1553.