胆囊切除术中经胆囊管造影120例临床分析

　　作者：吴永丰，季勇，吴长春，刘兴洲，陈小平 作者单位：南京市大厂医院 普外科，江苏 南京 210035)

　　【摘要】 目的 探讨经胆囊管造影在单纯性胆囊切除术中的价值。方法 对120例单纯性胆囊切除术中常规经胆囊管造影胆管结石的发生率进行回顾分析。结果 经术中胆囊管造影120例，阳性14例有胆总管探查指征。结论 单纯性胆囊切除术中常规经胆囊管造影可发现隐匿性胆总管结石，减少胆管损伤。

　　【关键词】 胆结石;胆道造影;胆囊切除术

　　在单纯性胆囊切除术中，经胆囊管造影是胆总管切开探查前常用的胆道造影方法，对了解胆管有无结石，胆管解剖有无变异，从而更好地预防医源性损伤起重要的作用，对是否进行胆总管切开探查可提供重要的依据。回顾性分析我科2003年3月至2007年5月间120例单纯性胆囊切除术中经胆囊管造影的临床意义。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组共120例患者，男42例，女78例，年龄22～78岁，病程2个月～20年，本组所有病例术前均经上腹部B超或MRCP证实无胆总管结石或其他异常。有黄疸史或胰腺炎史12例，胆囊多枚小结石30例，胆囊萎缩10例，肝炎史7例、肝硬化6例。行术中造影120例。

　　1.2 方法 术前常规作碘过敏试验，术中常规探查，解剖Calots三角，暴露胆囊管，明确胆囊管内有无细小结石，若胆囊管内有细小结石，则将结石向胆囊方向推挤压后结扎胆囊管，切除胆囊后，靠近胆囊管侧留一小部胆囊壁作牵引用。切开胆囊管并置入一适宜的软管长约2.0 cm，妥善结扎固定，少数患者因胆囊管处螺旋瓣关系插管深度不够无法结扎，可用血管钳轻轻夹持胆囊管和塑料管，先经软管注入2～3 mL生理盐水检查有无渗漏，无渗漏后再注入造影剂浓度为10%~30%泛影葡胺20~30 mL(或碘伏醇)进行造影。注意造影剂推注应先快后慢，可防止括约肌痉挛及逆行感染，体位一般取头低足高15°位，能较好地兼顾左右肝管及胆总管下端使全部胆道显影。造影前应尽可能抽尽胆汁，并注意防止空气进入胆道形成假阳性。造影结果均获满意。

　　1.3 结果 经术中胆囊管造影120例，胆总管结石显示为在高密度的胆管内有充盈缺损或不连续的蟹足样改变，其阳性14例均有胆总管探查指征。取出结石，未残留胆管结石，未造成假道。其中阳性14例患者中，部分术前行MRCP检查胆总管正常而术中造影阳性的原因考虑是胆囊管较粗且胆囊内多发细小结石或泥砂样结石、麻醉松弛及切除胆囊时造成胆囊内小结石落入胆总管内。

　　2 讨论

　　胆囊切除术中经胆囊管造影对预防结石残余有意义。为了降低术中胆道造影的误诊率，造影剂浓度一般不超过30%，造影剂一般选用67%泛影葡胺稀释成30%，过稀、过浓都可能使结石遗漏。造影剂应缓慢推注，剂量适宜，避免注入气泡，注药完毕后摄片，如显示不清，可推注生理盐水，动态观察，然后再推注造影剂，反复比较。 行胆囊切除术时，麻醉松弛不够、胆囊结石多且小，Calot三角解剖异常，加上术中牵拉等因素，可能将胆囊结石挤入胆总管，导致术后出现继发性胆总管结石。对有胆总管扩张且既往有黄疸史的患者，虽然术前相关检查未发现胆总管结石异常，但是术中如不进行术中造影则有可能漏诊及治疗胆总管结石，因而有可能需要再次手术，或行内镜下括约肌切开取石术(EST)。胆囊切除术中经胆囊管造影能显著减少胆管结石漏诊的发生率，较逆行性行胰胆管造影操作简便，成功率高，安全及患者承担费用少，值得推广。因此，术中胆管造影的运用，加上胆道镜的普及等因素，明显降低了胆总管残余结石的发生率。但据国内文献报道肝胆管术后残余结石发生率仍高达30.36%[1]。术中胆管造影可了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定是否需行胆总管探查及手术方式。如Calot三角解剖不清、炎症明显，勿强行分离，可先切开胆囊底部行胆囊减压，取出结石行胆囊逆行或部分切除术，经胆囊管行术中胆道造影或胆道镜检查明确“三管”关系。胆总管取石后，应彻底探查有无结石残留。术中采用合适的辅助诊疗手段：如术中胆道造影检查、术中B超及术中胆道镜可再次明确术前诊断，指导手术及降低漏诊率。胆囊切除过程中小结石有被挤入胆总管或术后胆囊管残留过长其内结石排入胆总管均可形成医源性胆总管结石的可能，故从胆囊哈氏袋处解剖胆囊管，而不解剖胆囊管、肝总管、胆总管汇合处。必要时，敞开胆囊管残端，进一步检查是否有结石残留。因此当术中发现胆囊管粗时应警惕胆总管结石的存在，术中造影常可显示该隐患。术中通过胆道造影可发现胆总管内并存的结石，同时可以对部分临床表现和术中发现有胆总管探查指征的患者，其胆总管内无结石会导致阴性探查，术中通过胆道造影可排除胆总管结石存在的可能。据报道[2]，胆囊切除加胆总管探查的死亡率为2.5%，明显高于单纯胆囊切除术的0.25%，特别是老年患者。能清晰显示“胆树结构”，可全面了解胆道解剖，确定有无胆道变异，预防并及时发现胆道损伤。欧美学者大多主张常规术中胆道造影[3]，术中胆道造影可明确胆管解剖及变异，防止术后发生胆管残石。

　　经胆囊管行术中胆道造影的优点是可以避免不必要的胆总管探查，减轻患者痛苦，缩短住院时间。传统的胆总管探查手术具有具有一定的盲目性[4]。有报道其阴性探查率甚至高达50%，采用术中胆囊管造影可使其阴性率下降到6%~12%[5]。术前的相关检查如B超、CT或MRCP等不能全部发现十二指肠和胰腺内的胆总管下段结石，因此容易出现假阴性或假阳性的诊断结果。虽然 MRCP对胆总管下端病变的敏感性较高 ，但尤其是对较细小病变的确诊较为困难，常有赖于临床表现和其他检查[6]。可见相当的胆总管切开探查是不必要的。Karsten等应用光学显微镜和扫描研究证实胆道内放置异物可致胆管严重炎症和纤维化及黏膜表面覆盖胆泥。T管引流可导致水电解质平衡紊乱、消化不良、食欲不振、逆行性感染和T管留置长时间在腹腔中而造成的异物反应、生活不便、胆泥残留[7]。胆囊切除术是一种充满潜在危险的手术，有学者认为避免胆管损伤的关键，重要的还是胆囊三角的解剖以及胆囊颈和胆囊壶腹的钝性分离。对可疑胆管畸形或变异者，应行术中胆管造影，辨清“三管”关系[8]。术中胆道造影可以避免不必要的胆总管探查。B超对胆总管病变诊断的准确率仅为75%左右，胆囊颈管部位的某些病变，如结石、淋巴结钙化、疤痕等，回声增强，且在解剖上与肝外胆管很密切，易误诊为胆总管结石[9]。对术前怀疑有胆总管结石的则可行MRCP检查，以明确胆道情况，避免胆总管探查阴性的发生，尤其对有黄疸病史或未行MRCP检查而B超不能确定胆总管是否有结石的患者，术中胆管造影发现胆管结石是不错的方法。

　　术中胆道造影有助于了解胆道的解剖形态并及时发现解剖异常，从而避免胆管损伤。可避免不必要的胆总管探查，提高胆总管结石诊断的正确率，具有胆道结石清除彻底、术后胆道残余结石的发生率低等优点，尤其适合于指导非黄疸性胆石症患者胆道结石的定位和清除治疗[10-11]。术中胆道造影尚可发现结石以外的其他病变，如胆总管下段狭窄、胆道肿瘤、十二指肠病变等，并能在术中立即得到处理，对于选择手术方式有重要的指导作用[12]。此外还可发现胆管解剖异常防止意外损伤。在胆总管探查手术中取石钳和探条反复探查刺激，有可能损伤Oddi括约肌，严重则引起假道，术后胆管可能出现瘢痕性狭窄、胆漏及丝线异物引起复发性胆总管结石，还可诱发急性胰腺炎。疏忽大意和过于自信及对Calot三角解剖关系缺乏认识，都有可能导致胆管残余结石或胆管损伤。再者有可能术中遗漏胆总管病变而未加处理，患者症状得不到缓解，常需再次手术。术中胆道造影可避免盲目探查胆道或取石造成胆道损伤，可清楚观察结石位置、胆道系统的解剖情况，有目标地取石，可显著减轻胆道损伤程度，避免了使用探子造成假道等并发症。术中胆管造影可以全面客观地了解胆管解剖有无异常，可以及时弄清问题，避免不必要的损伤，降低胆管手术并发症。

　　【参考文献】

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