EST联合LC治疗老年胆囊结石并胆总管结石

　　作者：李利义，蒋平，林建华，唐湘莲    作者单位：温州医学院第二附属医院 普外科，浙江 温州 325027 　　【摘要】  目的 探讨经内镜乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)联合腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)治疗老年人胆囊结石合并胆总管结石的疗效。方法 回顾分析我院采用EST联合LC序贯治疗42例老年胆囊结石并胆总管结石患者的临床资料。结果 十二指肠镜下胆总管结石取石成功率92.9%(39/42)，LC成功率94.9%(37/39)，EST+LC成功病例总住院时间5~17 d，平均8.6 d，本组3例EST后出现轻型胰腺炎，经保守治疗后好转，未出现其他严重并发症。结论 EST联合LC治疗老年人胆囊结石合并胆总管结石具有创伤小、恢复快、术后生活质量高等优点，是一种安全、有效、可行的微创手术方式。

　　【关键词】  经内镜乳头括约肌切开;胆囊切除术，腹腔镜;胆囊结石;胆总管结石;老年人;十二指肠镜

　　老年人(65岁以上)胆囊结石并胆总管结石是外科常见病、多发病之一，其传统开腹手术具有创伤大、住院时间长等缺点。十二指肠镜和腹腔镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石是近年来肝外胆管结石的一种新疗法，可达到微创目的， 保持了胆系的正常生理功能， 具有痛苦小、住院时间短、恢复快、不存在切口感染和留置T 管等优点[1]，达到了去除病灶、取净结石的目的，是治疗胆囊结石伴肝外胆管结石的最佳方法，尤其适用于高龄重危患者。2004年7月至2008年9月间，我们对42例老年人胆囊结石并胆总管结石进行了十二指肠镜和腹腔镜联合治疗，取得了满意疗效，现总结报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组42例中男24例，女18例，65～82岁，平均68.7岁。有右上腹疼痛、发热、黄疸三联征者9例，仅有右上腹疼痛者11例，其余无明显症状。B超示胆总管结石直径9～20 mm。其中27例患者有多种合并症，包括高血压病21例、冠心病8例、慢性支气管炎12例以及糖尿病10例。

　　1.2 手术方法 本组42例行十二指肠镜检查，一般步骤是先行内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，确认胆管结石即行Oddi括约肌切开(endoscopic sphincterotomy，EST)，同时应用网篮、气囊等取出胆总管结石，若结石较大取石困难则采用碎石器碎石后分次取出。具体操作流程同常规ERCP、EST取石术。

　　取石后1～7 d(无EST并发症者均为1～2 d后，本组3例EST后出现轻型胰腺炎，经保守治疗5～7 d后)行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)：采用常规三孔法或四孔法，气腹压设定在10~12 mmHg，在不影响术者视野的情况下，尽量选择低气腹压(10 mmHg)。钳夹胆囊管及解剖胆囊三角时参照ERCP摄影片，余操作步骤同常规LC。

　　2 结果

　　42例均行十二指肠镜检查，39例行ERCP并EST，显示胆总管有充盈缺损，均成功取出1~4枚0.9~2.0 cm的结石，3例因乳头置管困难而改行开腹手术。本组病例中有3例ERCP与EST后因病情危重行鼻胆管引流， 待术后1周炎症控制及黄疸消退后，再次十二指肠镜下成功取石;有1例因胆总管结石较多，若一次取尽则操作时间太长，故3 d内行两次ERCP取尽结石。本组资料中3例ERCP与EST取石后出现轻型胰腺炎，经保守治疗好转后行LC术。

　　39例ERCP、EST成功者中，成功行LC 37例，手术时间30～80 min，平均45 min。另2例因胆囊周围严重粘连，Calot三角严重瘢痕性粘连，无法解剖，中转开腹。

　　本组十二指肠镜下胆总管结石取石成功率92.9%(39/42)，LC成功率94.9%(37/39)，EST+LC成功病例总住院时间5～17 d，平均8.6 d，无死亡病例，无术后出血、胆管损伤、胆漏、结石残留及重症胰腺炎等并发症出现。

　　3 讨论

　　随着经济、社会的发展，我国已进入老龄化社会，65 岁以上老年人在迅速增加，故我国老年人胆囊结石并胆总管结石患病率明显增加。对于此类疾病，传统的手术方式为开腹胆囊切除、胆总管切开取石及T管引流等，但其存在手术创伤大、住院时间长等缺点，而且由于老年人机体的生理功能储备下降， 免疫功能减弱，心、肺等重要脏器储备功能较差，故传统手术风险很大。据报道，70岁以上老年患者，择期胆囊切除术的死亡率2.3%。急诊情况下胆囊切除死亡率6.2%。通常合并有心肺疾病时，或同时伴有急性胆管炎，死亡率上升到12%。毛志海等[2]报道80岁以上老年患者胆总管探查手术的死亡率可达9%。因此，迫切需要寻找一种新的治疗方式。随着内窥镜及腹腔镜外科技术在临床上不断普及和提高， 十二指肠镜和腹腔镜联合治疗胆囊合并胆总管结石成为一种新的微创手术方式。

　　EST+LC具有以下优势：①手术创伤小，术后恢复快，不存在切口感染，明显缩短住院时间。② ERCP重复性较好，可多次进行，本组4例ERCP与EST后因病情危重行鼻胆管引流，待术后1周炎症控制及黄疸消退后， 再次行ERCP成功取石。③避免开腹手术后长期带T管而致外引流造成的生理功能及水电解质紊乱，减少胆道逆行感染的可能，提高术后生活质量。④EST成功后，即使LC中转开腹，仍可避免胆总管探查、术后T管引流。本组有2例LC中转开腹，正因为此优势，明显缩短了住院时间。⑤对常有合并症的老年胆石症患者，采用开腹手术，风险大、病死率高，而采用EST+LC治疗，因其创伤小、术后恢复快、患者住院时间短，使部分原本不能耐受手术的患者得到了治疗。

　　本组资料证实了十二指肠镜和腹腔镜联合治疗老年人胆囊结石合并胆总管结石存在强大优势。在治疗过程中，我们总结出以下经验：①高龄、高危胆管结石患者术前应详细了解结石的分布、数量、大小和合并症的严重程度，对病情作出客观分析。围手术期应积极处理合并症，力求做到密切观察病情变化，通过具体措施保护好心、肺、肝、肾等重要器官的功能，根据患者具体情况，制定个体化综合治疗方案。②EST在处理胆总管结石中有其局限性，因此要求胆总管结石<2 cm为好;EST时止血彻底，取石尽可能快，术后常规应用生长抑素，避免术后胰腺炎的发生;若结石较多或取石困难时，应避免长时间操作，可暂行鼻胆管引流，分次取石或待炎症缓解后再次取石。③EST与LC的间隔时间，目前尚无定论。有报道认为EST操作3 d后Calot三角区炎症水肿明显，手术操作困难，手术时间延长[3]。由于EST后胆囊结石可能进入胆总管，所以EST与LC间隔时间越长，继发性胆总管结石发生的可能性越大。我们认为ERCP+EST后观察24～48 h再行LC较佳，若ERCP+EST发生了并发症则应等并发症治愈后再行LC。本组3例EST术后出现轻型胰腺炎，予禁食、抗炎、抑制胰酶分泌等治疗5~7 d后好转，再行LC成功。④LC时气腹压过高可造成周围血管阻力的增加，心、肺负担过重，气腹压太低又影响操作。我们认为对高龄患者气腹压宜设定在10~12 mmHg，在不影响术者视野的情况下，尽量选择低气腹压(10 mmHg)，如此可明显减少气腹对老年患者生理功能的干扰[4]。另外，建立和撤销气腹时宜缓慢，防止患者循环呼吸障碍。⑤LC术中应对照ERCP显示的胆管情况确定相应结构，本着“宁伤胆不伤管”的原则，分离胆囊管时应紧靠胆囊壶腹部和胆囊交界部，防止副肝管、胆总管等的意外损伤[5-6];同时应尽量减少对胆囊的牵拉，避免胆囊内小结石进入胆总管，乳头切开后，即使从胆囊内有小结石排入胆总管，也较易从胆总管排入肠腔。

　　综上所述，我们认为EST联合LC治疗老年人胆囊结石合并胆总管结石是一种安全、有效、可行的微创手术方式，具有创伤小、恢复快、术后生活质量高等优点，值得临床进一步推广应用。

【参考文献】　　[1] 秦明放，鲁焕章. 内镜和腹腔镜联合治疗复杂性胆石症患者[J].中华消化内镜杂志，1999，16(5)：291.

　　[2] 毛志海，张卓，李健文，等. 老年人ERCP的安全性和有效性探讨[J]. 肝胆胰外科杂志，2008，20(5)：312-315.

　　[3] 黄韬，郑成竹. 十二指肠镜与腹腔镜治疗肝外胆管结石手术时机的研究[J]. 腹腔镜外科杂志， 2008，13(1)：62-65.

　　[4] GU K， SUN SB. The effects of LC on respiration system parameters of patients with different ages under different CO2 insufflation pressure during perioperative period[J]. Journal of Laparoscopic Surgery，2005，12(6)：358-360.

　　[5] Misra M， Schiff J， Rendon G， et al. Laparoscopic cholecystectomy after the learning curve：what should we expect?[J]. Surg Endosc，2005，19(9)：1266-1271.

　　[6] Lau H， Brooks DC. Contemporary outcomes of ambulatory laparoscopic cholecystectomy in a major teaching hospital[J]. World J Surg，2002，26(9)：1117-1121.