应用LPMOD腹腔镜肝切除术19例报告

作者：蔡柳新,方哲平,陈斌

作者单位：1.温州医学院，浙江 温州325003； 2.浙江省台州医院 肝胆外科，浙江 临海 317000          【摘要】  　　目的 　总结腹腔镜肝切除术的方法与经验。 方法 　应用腹腔镜多功能手术解剖器（LPMOD）刮吸断肝技术行完全腹腔镜下肝切除术19例。结果 　全部顺利完成手术，包括13例左右肝的非规则部分切除术、4例肝Ⅵ段切除术、2例左肝外叶切除术等，无中转开腹。手术时间为151.1(35～320) min，术后住院7.7（2～14）d，手术出血290.8（35～1 200）ml，无严重并发症发生。结论　 在经过选择的病例中，腹腔镜肝切除术具有安全、创伤小、手术野清晰、术后恢复时间较常规开腹手术明显缩短等优点，对于有丰富腹腔镜手术经验和开腹肝手术经验的医生，应用LPMOD行腹腔镜肝切除术是可行的，有广阔的应用前景。

   【关键词】  肝脏疾病；胆道疾病；腹腔镜；外科手术

　　随着腹腔镜外科手术技术的不断成熟和经验的不断积累，目前对于腹腔镜肝脏手术的报告逐渐增加。为了探讨腹腔镜在肝切除术中的价值，我们在积累腹腔镜胆道手术及开腹肝脏手术经验的基础上，于2005年3月～2007年1月采用腹腔镜下多功能手术解剖器(laparoscopic Peng’s multifunctional operative dissector， LPMOD)刮吸法断肝技术行腹腔镜肝切除术19例，取得了比较满意的效果，报告如下。

    1　 资料和方法

    1.1　一般资料 　2005年3月～2007年1月，于台州医院行腹腔镜肝切除术19例，男10例，女9例，年龄为27～66岁，平均年龄为46.4岁。肝血管瘤并胆囊炎、胆囊结石4例，单纯肝血管瘤8例，血管瘤2～7 cm不等，位于肝左外叶7例，右肝后叶下段4例，右肝前叶上段1例，胆囊炎、胆囊结石并肝脏局灶性结节性增生1例，位于左外叶3 cm，左肝局灶性结节性增生1例，位于左外叶2 cm，右肝慢性血肿1例，原发性肝癌3例，其中1例系多发（左外叶3 cm，右肝后叶下段1.8 cm），左肝内胆管结石并胆囊结石1例，肝功能Child分级均为Ａ级。

    1.2　 手术方法 　全麻，常规建立气腹，脐下套管内置入腹腔镜，剑突下(病变在右肝)或左锁骨中线肋缘下(病变在左肝)套管置入LPMOD进行手术操作。右锁骨中线、右腋中线(病变在右肝)或剑突下、右锁骨中线(病变在左肝)两处套管内各置入肺叶钳1把供助手牵拉用，若需肝门血流阻断，另取右腋后线切口以放入肠钳。探查肝胆病变情况，若合并胆囊结石，且估计肝病变可切除，先取头高足低30°、左侧30°侧卧位，常规行胆囊切除，再行肝切除；若不合并胆囊结石，直接行肝切除。病变在右肝取头高足低30°、左侧30°侧卧位，病变在左肝取头高足低30°、右侧30°侧卧位。显露肝十二指肠韧带，游离病侧肝，用LPMOD画出拟定切线，估计切除费时且出血可能较多，切肝前结扎粗纱带或用肠钳夹住肝十二指肠韧带阻断血流，第一肝门血流阻断采取选择性阻断往往需游离肝固有动脉、左肝动脉、右肝动脉。助手用两把肺叶钳夹住切线两侧肝缘且向两侧牵拉以保持一定张力，用LPMOD切开肝包膜，切开肝实质3～5 mm后开始刮扒肝组织，刮扒方向与切线平行，遇到较细的管道结构予电凝处理；遇到较粗管道时，即改变刮扒方向，使其与管道平行，显露出管道的一段行程，然后予可吸收夹、钛夹钳夹处理。如此反复进行，直至完成肝组织的切除，肝脏创面LPMOD电凝止血，部分肝创面残端用Prolene线或肝针缝合或氩气刀烧灼止血、部分肝断面喷涂纤维蛋白凝胶封闭或覆盖止血纱布；将标本装入标本袋从稍微扩大的上腹切口（3~5 cm）取出。放置肝断面引流管1根。

    2  结　果

    均成功完成手术。手术时间为35～320 min，平均为151.1 min，术中出血为35～1 200 ml，平均为290.8 ml，1例左肝外叶切除术中输血800 ml，余未输血，切除的肝标本体积最大为7 cm × 6 cm × 5  cm，术后1～3 d进食，术后2～14 d出院。术后病理示肝脏海绵状血管瘤12例，肝脏局灶结节性增生2例，肝细胞性肝癌3例，肝内胆管结石伴胆管增生1例。术后随访至今无血管瘤、肝癌复发及肝内胆管结石残留。

    3　 讨论

    肝脏位于肋骨下，进行开放手术时，患者要遭受创伤很大的切口的痛苦，因此腹腔镜手术较开放手术有优越性，具有创伤小、恢复快的优点。自1991年Reich开展世界首例腹腔镜肝切除术[1]以来，国内外学者对此进行了诸多探索，取得了明显的临床效果[2-4]。但是肝脏血运十分丰富，内部解剖结构复杂，术中出血和气栓仍然是最难解决的问题[5]。为解决上述困难，许多学者在手术器械、断肝方法、肝门血流阻断等方面均作了很多探索，结合临床，我们体会如下。

    3.1  适应证  位于Ⅱ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ段的病灶，包括血管瘤、肝癌、局灶性结节性增生等适合腹腔镜肝切除手术[6]，随着技术的进步，适应证渐扩大为肝肿瘤、肝胆管结石的左肝外叶、左半肝、右半肝切除术，以及活体肝移植的供肝获取，这跟手术者的技术水平有关，当然应用Handport手助有利于扩大手术范围。本组病例中，除1例为左肝内胆管结石行左肝外叶切除，1例为左肝血管瘤行左肝外叶切除，4例为Ⅵ段的较大血管瘤行肝Ⅵ段切除，其余均为肝边缘的较小病灶。我们体会对于肝边缘的较小病灶，手术还是容易完成的，对位于肝Ⅵ段、左肝外叶的较大病灶，在较好地控制肝门血流后，行肝Ⅵ段切除及左肝外叶切除也是容易完成的。

    3.2  断肝器械及方法  目前腹腔镜下断肝方法有很多种，包括使用普通电刀、微波刀、超声刀(CuSA)、切割器（Endo?鄄GIA)、结扎速(LigaSure)、腹腔镜下多功能手术解剖器（LPMOD）等进行断肝。每种断肝方法都有一定的优缺点， 我们体会术者需要灵活掌握应用每一种方法， 必要时互相结合，才能够顺利完成腹腔镜肝切除术。

    LPMOD集刮碎、钝切、吸引、电凝4大功能于一体，它能解剖出肝内的管道结构，根据管道的粗细不同，予电凝或钳夹处理，同步吸引可以及时吸除肝组织碎屑、积血、积液及电灼产生的烟雾，保证手术视野的清晰。由于LPMOD能进行肝切除手术的各种操作，如肝周围韧带的分离，肝切线的刮吸， 血管的电凝和切断，同步吸引， 因此， 手术中不需频繁更换手术器械， 从而大大缩短了手术时间。此外， LPMOD在价格上明显优越于其他几种断肝器械。蔡秀军等认为LPMOD是一种理想的断肝器械，刮吸法断肝技术是一种理想的断肝方法[7]。我们有较丰富的应用PMOD进行开腹肝脏手术的经验，故全组病例均选择LPMOD进行断肝，感觉腹腔镜下应用LPMOD非常得心应手，确实是一种价廉物美的断肝器械。

3.3  手术方式  针对不同部位、不同范围的病灶，采取不同的手术方式，不规则肝切除术主要适用肝左右叶边缘或右叶浅表的局限性小病灶，当病灶较大需行段以上范围的肝切除时，采用规则性肝切除术[8]。本组病例中，除1例为左肝内胆管结石行左肝外叶切除，1例为左肝血管瘤行左肝外叶切除，4例为Ⅵ段的较大血管瘤行肝Ⅵ段切除，其余均采取不规则肝切除术。

    3.4  肝门血流阻断及方法  对于第一肝门，预计肝切除复杂时需阻断血流，可用腹腔镜阻断器或结扎阻断全肝血流，也有人解剖左、右肝门作选择性阻断。为减少肝静脉分支出血，预防腔静脉系统气栓，有人主张处理第二肝门，有作者在解剖第一肝门同时解剖第二肝门，作解剖性肝切除术。本组病例中我们在6例较大肝血管瘤切除、2例左肝外叶切除术中用暂时结扎粗纱带捆绑或用肠钳夹住肝十二指肠韧带阻断肝门血流，其中非选择性阻断4例，选择性阻断4例。1例左肝外叶切除术中同时于切肝前解剖第二肝门，施可吸收夹阻断左肝静脉血流，较好地减少出血，防止腔静脉系统气栓的发生。我们认为预计肝切除复杂时需行第一肝门血流阻断，对于诸如左肝外叶切除等涉及第二肝门附近操作的手术，于切肝前解剖第二肝门阻断出肝血流还是有必要的，但不能盲目操作，否则可能损伤肝静脉、下腔静脉而导致患者短时间内死亡。鉴于选择性阻断肝门血流可减少肝脏的缺血再灌注损伤，第一肝门血流阻断采取选择性阻断往往可达到出血少且肝功能影响少的目的。

    3.5  并发症防治  常见的并发症有术中大出血、腔静脉系统气栓、术后出血、胆漏、腹腔积液感染。较开腹手术，术中大出血、腔静脉系统气栓更易发生，但若能选择合适的断肝器械及方法，手术操作仔细，发生率还是比较低的。肝断面处理必须采取防止漏的一些措施，术后出血、胆漏、腹腔积液感染发生率较低，预防的方法是手术操作仔细，借助腹腔镜的放大可发现小的出血及胆漏，再予缝扎或夹闭，肝断面涂抹纤维蛋白凝胶，或者肝断面覆盖止血纱布，放置引流管也是必需的措施之一。本组病例中较好地运用了上述措施，除1例左肝外叶切除术后有少量腹腔积液感染，经引流4 d后缓解，余均无术后出血、胆漏、腹腔积液感染发生。

    总之，在经过选择的病例中， 尤其是病灶位于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ段的病例，无论是良、恶性肿瘤，还是肝内胆管结石，腹腔镜肝切除术具有安全、创伤小、术野清晰以及术后恢复时间较常规开腹手术明显缩短、并发症少等优点，对于有丰富腹腔镜手术经验和开腹肝切除手术经验的医生，应用LPMOD行腹腔镜肝切除术是可行的，有广阔的应用前景。

【参考文献】[1] Reich H， McGlynn F， DeCaprio J， et al. Laparscopic excision of benign liver esions[J]. Obstet Gynecol， 1991，78：956-958.

[2] 周伟平，孙志宏，吴孟超，等. 经腹腔镜肝叶切除首例报道[J]. 肝胆外科杂志，1994，2（2）：82.

[3] 蔡秀军，黄海，虞洪，等. 腹腔镜肝脏切除治疗肝脏良性肿瘤[J]. 中华医学杂志，204，84（20）：1698-1700.

[4] 刘荣，周宁新，黄志强，等. 完全腹腔镜肝切除25例临床报告[J]. 中华普通外科杂志，2003，18（7）：400-402.

[5] 黄志强. 微创外科与外科微创化的总体研究[J]. 中国微创外科杂志，2004，4（1）：1-5.

[6] 蔡秀军. 腹腔镜在腹部外科应用的现状及发展方向[J]. 中华医学杂志，2005，85（3）：145－148.

[7] 蔡秀军，彭淑牖，李立波，等. 刮吸法断肝术在腹腔镜肝脏切除术中的应用[J]. 中华肝胆外科杂志，1999，5（6）：424－425.

[8] 刘荣，周宁新，黄志强. 腹腔镜肝切除术的可行性[J]. 中国微创外科杂志，2005，5（1）：18－20.