对难切除胆囊用胆囊去黏膜化治疗67例报告

作者：阮成荣,经继生,刘晓荣

作者单位：句容市人民医院普外科，江苏 句容 212400 ； 句容市第三人民医院普外科，江苏 句容 212400 ； 句容市行香中心医院普外科，江苏 句容 212400                【关键词】  去黏膜化　胆囊切除　并发症

　　　胆囊切除术（OC）和腹腔镜下胆囊切除术（LC）已经成为安全、可靠、应用广泛的治疗胆囊疾患的术式，在县级及部分乡镇医院也已成为常规的手术。国内外胆道外科医师对OC和LC及其并发症一直重视。本市一、二级11家协作医院在OC和LC进行困难有损伤胆管和大出血顾虑时，过去常规需胆囊造瘘处理后3个月左右再二次手术治疗。自1994年1月～2006年11月间，我们规范采用以石炭酸为主化学灭活和（或）括匙搔括加电灼物理破坏胆囊黏膜的方法以破坏胆囊黏膜67例［1］，达到胆囊切除相同的疗效［2］。本文将该法与1998年11月～2005年12月协作医院共行OC和LC术6 758例对照组比较，分析两组发生并发症和需特殊处理病例情况。

　　1  对象与方法

　　1.1  去黏膜化组    　　收集的第一阶段43例为笔者1994年1月至2004年12月间诊治的患者，其中男17例，女26例，年龄16～81岁；慢性萎缩性胆囊炎择期手术11例，急性坏疽性胆囊炎32例，其中胆囊穿孔4例，无结石型急性胆囊炎1例；合并心肺疾病7例，肝功能不全1例、糖尿病3例。第二阶段为协作医院自2005年1月～2006年11月间采用笔者推荐的规范胆囊去黏膜化方法治疗的患者24例，其中男12例，女12例，年龄31～75岁；慢性萎缩性胆囊炎择期手术治疗13例，急性坏疽性胆囊炎11例；合并心肺疾病3例，胆囊十二指肠内瘘1例。

　　1.2  对照组    　　本市一、二级11家协作医院1998年1月～2005年12月共行OC和LC术6 758例，发生胆管损伤12例，胆汁瘘36例。术中采用胆囊造瘘3个月后再手术48例，残株胆囊炎伴结石再手术12例，术中和术后输血处理338例，死亡5例。

　　1.3  方  法    　　开腹后有去黏膜化适应证病例：慢性萎缩性胆囊炎，顺逆结合剥离能切除的胆囊壁，残留的胆囊黏膜用刮匙搔刮，再先后用5%石炭酸、75%乙醇和生理盐水棉球涂擦3遍；急性坏疽性胆囊炎，顺逆结合剥离部分或不切除胆囊，剖开胆囊取出结石，吸尽胆囊内容物，以上述石炭酸为主化学灭活胆囊黏膜3遍。67例去黏膜化病例中，以石炭酸为主化学灭活胆囊黏膜21例，以石炭酸为主化学灭活加用括匙搔括和电灼物理破坏胆囊黏膜46例。胆囊未切除5例，胆囊部分切除62例。第一阶段43例，2006年11月前再次联系，随访以询问病史和B超肝胆复查为主。第二阶段24例，每例3个月后复查B超。

　　1.4  统计学处理    　　用SPSS12.0统计软件，计量资料用t检验，不同组的构成比用χ2检验。    　　2  结果    　　第一阶段43例，随访复查24例，均无“胆囊炎”症状主诉，肝胆B超复查发现1例胆囊窝处有一20 mm×11 mm液性暗区，余胆囊窝区均没有液性暗区发现。第二阶段24例，肝胆B超复查，胆囊窝区均没有发现液性暗区，也无“胆囊炎”症状主诉。全组67例胆囊去黏膜化后，无1例需再次手术治疗。    　　表1列出了我院8 年间利用胆囊去粘膜化方法与造瘘术患者的住院时间、平均费用的对比。

　　表1  1998年1月～2005年12月同期胆囊去黏膜化与造瘘术住院天数与费用比较（略）

　　与胆囊造瘘组相比较，P<0.01    　　由此可见：胆囊造瘘组因需二次行胆囊切除术，二次住院的平均天数与平均发生的费用与胆囊去黏膜组比较，P值均小于0.01，差异有统计学意义。    　　对照组（OC＋LC组）发生胆管损伤12例，占 0.18%（12/6758）,发生胆汁瘘36例，占0.53%（36/6758），胆囊造瘘48例，占0.71%（48/6758），术后因残株胆囊炎伴结石再住院手术治疗12例，占0.18%（12/6758），死亡5例，占0.07%。而胆囊去黏膜化组均无以上并发症发生，各并发症和特殊处理两组相比较，P>0.05。OC＋LC组输血例数（338/6758）占5.0%；总并发症和需特殊处理例数（451/6758）占6.67%，与胆囊去黏膜化组比较P值均＜0.05，差异有统计学意义。

　　3  讨论    　　自1982年Lengenbach首例OC和1987年Mouret首例LC成功以来，随着OC普及和LC的发展，各级医院胆管损伤的发生率都有所增加［3］。国外报道OC的胆管损伤发生率为0.15%～0.5%［4］；国内报道OC的胆管损伤率为0.27%～0.7%［5］。而胆管损伤一旦发生，其修复手术比较困难，修复后也有胆管瘢痕狭窄致阻塞性黄疸和（或）反复性胆管炎症顾虑［6］。提高胆囊切除术安全性、减少胆管损伤，一直是国内外胆道外科医师长期努力的目标。    　　少数萎缩性胆囊炎，急性化脓性、坏疽性胆囊炎，因calot三角显露困难，强行切除胆囊有易损伤胆管、大出血的风险，手术过程有时非常困难；一部分年迈体弱，伴随疾病多，难以承受麻醉及手术打击的病人，过去多采用胆囊造瘘的方法以尽可能缩短手术及麻醉时间，把手术及麻醉的风险减少到最低限度，3个月后再择期行OC术。在短短的3个月左右施行两次手术对此类病人打击较大，胆囊切除本身也有可能发生术中并发症。若造瘘的胆囊不切除，病人带着造瘘管生活极为不方便，且可有胆囊结石产生或复发、胆囊炎的再发作及癌变的危险。寻找一种创伤小、简单易行、安全可靠的方法替代胆囊切除，使胆囊黏膜完全丧失功能，已经成为胆道外科临床需要解决的一个问题。    　　笔者推荐采用以石炭酸为主的化学灭活胆囊黏膜和（或）刮匙机械性搔刮加用电灼物理破坏胆囊黏膜的手术适应证：开腹后（1）慢性萎缩性胆囊炎，calot三角解剖显露困难，切除胆囊有大出血、误伤胆管的危险；（2）化脓性、坏疽性胆囊炎，或已有胆囊穿孔，局部炎症充血、粘连紧密，切除胆囊有大出血、误伤胆管的危险；（3）对年老体弱、合并重要脏器功能不全，难以承受经典胆囊切除术的患者。术中和术后注意事项：（1）涂擦5%石炭酸和75%乙醇前，须预防药液经胆囊颈管渗漏到肝总管和胆总管致灼伤，造成日后的胆管瘢痕狭窄。方法①萎缩性胆囊炎、胆囊颈管常常已闭合，在直视下将胆囊颈管开口处行“8”字缝扎一针，进针不宜深，防止误伤右肝管、肝总管和胆总管；②急性坏疽性胆囊炎，涂擦前用适当大小的棉球塞在胆囊颈管开口处；（2）电灼地毯式物理破坏可能残留的胆囊黏膜时，应距胆囊颈管开口上1 cm，预防电灼热传导损伤胆总管致胆漏或日后胆管瘢痕狭窄；（3）胆囊去黏膜化，残留胆囊腔若较小，可直接缝闭；若残留胆囊腔大，应视胆囊腔大小，行腔内置胆道T管或蕈状引流管。常规腹腔手术置管术后观察有无出血和胆漏发生，胆囊腔的置管2周后不造影拔除；（4）采用胆囊去黏膜化能否取得与胆囊切除相同疗效的关键，是破坏胆囊黏膜功能的彻底，石炭酸棉球大小需适合残留胆囊腔大小，过大胆囊黏膜灭活易遗漏，且有溢出胆囊外腐蚀组织可能，过小可能涂擦胆囊黏膜不全；（5）胆囊去黏膜化部分切除胆囊或未切除胆囊病例，均须取部分胆囊组织作病理检查，以防遗漏胆囊恶性病变；（6）胆囊去黏膜化病例，术后须随访复查，防止遗漏胆囊残株炎。当胆囊黏膜吸收和分泌功能完全丧失，残留的胆囊腔最终被瘢痕组织增生实变，从而取得与胆囊切除相同的疗效。术后3个月采用简单、可靠、经济的B超检查来证实胆囊窝区有无液性暗区。1994年笔者对1例采用口服胆道造影，胆囊未显影也证实疗效。

本市11家基层医院采用以石炭酸为主的化学灭活胆囊黏膜和括匙机械性搔括加用电灼物理破坏胆囊黏膜方法应用在困难胆囊手术中，经随访和肝胆B超复查，无1例有并发症发生，无1例患者因胆囊造瘘再行二次手术。对照组6 758例中有12例发生胆管损伤，占0.18%，胆汁瘘占0.53%（36/6758），胆囊造瘘占0.71%（48/6758），残株胆囊炎伴结石再手术占0.18%（12/6758），死亡5例。胆囊去黏膜化达到了以下目的：①取得胆囊切除相同的疗效；②可以避免胆管损伤和大出血的发生，减少了术中可能发生的并发症，提高了手术治疗的安全性；③避免胆囊造瘘的可能，免除因再次手术需承担的风险和并发症，减轻了此类病人的痛苦并缩短了住院时间，同时也减轻了此类病人的经济负担，是一种创伤小、简单易行、安全可靠的手术方法。

【参考文献】  　　［1］ 阮成荣，梁本初，刘晓荣，等.开腹胆囊去黏膜化方法的探讨［J］.江苏医药,2006,32(7):677-678.

　　［2］ 阮成荣,周道平.胆囊去黏膜化在难切除胆囊中的应用［J］.肝胆胰外科杂志,2005,17(4):310-311.

　　［3］ 杨彪,徐子平.腹腔镜胆囊切除术并发症防治体会［J］.肝胆胰外科杂志,2006,18(2):110-111.

　　［4］ 林擎天.有关胆囊切除术后综合征问题［J］.肝胆胰外科杂志,2005,17(1):3-4.

　　［5］ 林擎天.胆囊切除术中胆管损伤的防治［J］.肝胆胰外科杂志,2001,13(1):1-2.

　　［6］ Sawaya DE,Johnson LW,Silting K,et al.Iatrogenic noniatrogenic extrahepatic bilicry tract injuiries:a multi-institutional review［J］.Am Sur J,2001,67(5):473-477.