腹腔镜肝囊肿开窗术37例临床分析

作者：王廷奎,朱泽卫

作者单位：1.北京市新河医院，北京,102600；　２.北京市大兴区医院        【摘要】  　　目的：探讨腹腔镜在肝囊肿开窗术中的应用价值。方法：回顾分析37例行腹腔镜肝囊肿开窗术患者的临床资料。结果：37例患者均在腹腔镜下完成肝囊肿开窗术，无一例中转开腹。手术时间34～58min，平均41min。平均住院3.6d，无并发症发生，随访6个月囊肿无复发。结论：腹腔镜肝囊肿开窗术具有操作简单，创伤小、痛苦轻，患者康复快、住院时间短等优点。

   【关键词】  肝囊肿；腹腔镜检查；开窗术

　　Clinical analysis of laparoscopic fenestration in hepatic cysts:with a report of 37 cases

　　WANG Tingkui，ZHU Zewei

　　1.Beijing City Xinhe Hospital,Beijing 102600,China;

　　2.Beijing Daxing Distract Hospital

    【Abstract】Ｏbjective:To explore the value of laparoscopic technology in the treatment in hepatic cyst.Methods:The clinical data of 37 patients with hepatic cyst received laparoscopic fenestration were analyzed retrospectively.Results:The procedure was successfully performed in all cases,without conversion to open abdominal operation and complications.The duration of operation was 3458min,averaged 41min.Average length of postoperative hospitalization was 3.6d.No recurrence was found after a six monthes followup.Conclusions:Laparoscopic fenestration is a reasonable and effective technology in the treatment in hepatic cyst with less trauma,slight pain and fast recovery.

    【Key words】Hepatic cyst；Laparoscopy；Fenestration

    腹腔镜肝囊肿开窗术现已逐渐取代传统的开腹肝囊肿开窗术，成为治疗肝囊肿的有效方法。2000年6月至2006年10月，我院共行腹腔镜肝囊肿开窗术37例，效果满意。现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料

　　37例中男15例，女22例；29～55岁，平均38岁。患者均表现为不同程度的上腹部饱胀不适。根据病史、体检以及B超、CT或磁共振等辅助检查，术前诊断为单发性囊肿32例，包括右肝囊肿19例，左肝囊肿13 例；多发性囊肿5例，囊肿主要位于肝脏II～IV段。4例患者有一次或多次上腹部手术史。

　　1.2  手术方法

　　采用气管插管全身麻醉，取头高脚低仰卧位，根据囊肿部位，采用向左或向右30°斜位，便于显露。如为单发囊肿，用三孔法，先在脐下缘作一长约10mm的横切口，置入气腹针，建立人工气腹，压力在10mm Hg以下，置入腹腔镜。再在剑突下作长约10mm的横切口，作为主操作孔，另于右肋缘下锁骨中线处作一长约5mm切口，作为辅助操作孔；如囊肿为多发，则视囊肿位置再作一5mm的小切口，以便操作。囊肿于肝脏表面常呈淡紫色与正常肝脏区别，显露出肝囊肿后，穿刺针抽出少许囊液，以判断性质及明确部位，注意有无胆汁样液体，如有则证明囊肿与胆道相通，应中转开腹。如无胆汁样液体，则用电凝钩切开囊壁，用吸引器插入囊腔吸净囊液，提起囊壁顶盖组织，用超声刀切除部分囊壁，囊腔内电凝烧灼或注入无水酒精以破坏囊壁组织。多发肝囊肿则将其表面的小囊肿逐个开窗。早期手术时，我们在完成手术后于右膈下或左肝下放置负压引流管，术后2d拔除，近年已不再放置引流；切下的囊壁送病理检查，术后常规予以抗感染治疗。

　　2  结  果

    本组37例患者行腹腔镜肝囊肿开窗术均获成功，无一例中转开腹。手术时间34～58min，平均41min。术中出血量30～100ml，引流囊液70～200ml，均为澄清透明样液体。患者术后均未用止痛泵或止痛药物，次日下床活动并进半流质或普通饮食。有腹腔引流管者术后2d拔管。全组无出血、胆漏等并发症发生，平均住院时间3.6d（3～4d），随访6个月B超复查无复发。

　　３  讨  论

    肝囊肿属肝脏良性疾病，可分为寄生虫性和非寄生虫性两类。后者多为先天性，少数为创伤性、炎症性和肿瘤性，可发生于任何年龄。大多数肝囊肿患者没有症状，多系超声或CT等影像学检查或其他腹部手术时发现。然而，当囊肿逐渐增大，压迫肝脏或邻近脏器时，可出现腹部不适、腹痛、黄疸，甚至门脉高压等症状［1］。

    传统治疗非寄生虫性肝囊肿的方法包括开腹行囊肿开窗术和超声引导下经皮穿刺囊肿抽液术，前者患者创伤重，痛苦大，病程长，手术并发症较多；后者虽然不开腹，患者创伤轻，痛苦小，但容易复发，文献报道［2］，复发率为100％。用腹腔镜治疗肝囊肿，具有疗效确切、患者创伤小、病程短、痛苦轻、康复快等优点。

　　3.1  腹腔镜肝囊肿开窗术的适应证与禁忌证

　　术前需充分了解囊肿的性质和位置，这是能否行腹腔镜肝囊肿开窗术的主要因素［3］。对于诊断明确，排除寄生虫性、肿瘤性的肝囊肿及肝内胆管囊性扩展的病例［4］，在腹腔镜视野范围内位于肝表面的单发或多发单纯性肝囊肿及多囊肝病（polycystic liver disease，PLD）Ⅰ型（大的多发性囊肿主要位于肝脏表面Ⅱ～Ⅳ段）均可行腹腔镜肝囊肿开窗术［5］。以往认为，有上腹部手术史者不宜行腹腔镜肝囊肿开窗术［6］，本组4例行腹腔镜手术，效果满意，未出现并发症。手术的禁忌证主要是：（１）术前影像学检查发现与胆道相通；（２）怀疑囊肿恶变；（３）囊肿位于右肝后叶或与膈肌之间广泛粘连，腹腔镜下难以接近囊肿；（４）囊肿有活动性出血；（５）囊肿位于肝脏深部或囊肿表面肝组织较厚［6］。

　　3.2  腹腔镜肝囊肿开窗术的并发症及其防治

　　腹腔镜肝囊肿开窗术的并发症主要有出血、腹水、胸腔积液、呼吸困难、胆漏以及囊肿复发等［7,8］。但这些并发症的发生率均低于开腹手术，且可采取措施予以控制［8,9］。本组无一例发生并发症，随访6个月，行B超复查未见囊肿复发。

　　3．３  腹腔镜肝囊肿开窗术的注意事项

　　为降低术后并发症的发生率，使患者尽快康复，手术中应注意以下几点：（１）病变广泛的多发性肝囊肿不宜一次切除或开窗过多，以防术后发生顽固性腹水、肝功衰竭等并发症，一般一次可开窗4～5 个较大的囊肿［10］；（２）术前选择病例和确定囊肿类型，可提高疗效，降低复发率；（３）术中要充分显露游离的囊壁，紧靠囊壁与正常肝实质的交界处将游离面的囊壁完全切除，充分敞开囊腔，再用电凝棒仔细电凝囊腔或用无水酒精注入囊腔，破坏其内壁表皮细胞，电凝过程中切勿损伤囊壁表面的胆管或血管；（４）较大的囊腔，可将大网膜填塞于腔内，用钛夹或缝合固定，使大网膜与囊腔粘连，以防复发；（５）疑有恶变的囊肿，术中应作病理检查。若有恶变，可行肝部分切除，必要时中转开腹，以免延误治疗。

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　　［4］刘博,吴硕东,苏洋.腹腔镜肝囊肿开窗术10例分析［J］.岭南现代临床外科,2006,6(6):418419.

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　　［６］张国雷,严强,陈鹰.腹腔镜治疗肝囊肿的体会:附47例报告［J］.中国普通外科杂志,2005,14(2):156.

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　　［８］Klingler PJ,Gadenstatter M,Schmid T,et al.Treatment of hepatic cysts in era of laparoscopic surgery［J］.Br J Surg，1997,84(4):438444.

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　　［10］迟晓林,郑力国,于文泉,等.腹腔镜治疗单纯性肝囊肿20例体会［J］.中国现代手术学杂志,2006,10(2):98.