经皮经肝硬质胆道镜治疗胆总管结石
发表时间：2010-03-08 浏览次数：501次
作者：王和鑫 作者单位：广东医学院附属湛江中心医院 肝胆外科，广东 湛江 524037 【摘要】 探讨硬质胆道镜经皮经肝一次扩张治疗胆总管结石的方法和疗效。方法 PTC成功后直接在X光定位下一次扩张至12F仅留置塑料鞘和胆管斑马导丝，接着送内镜室利用斑马导丝进行同轴扩张，然后进镜作经皮胆镜直接取石。结果 10例扩张成功并一次取尽结石，2例扩张失败而改行传统手术。结论 用硬质胆道镜经皮经肝作胆总管结石治疗，是一种避免传统手术治疗的可取术式。
【关键词】 胆总管结石 经皮经肝硬质胆道镜 胆道造影
我科自2006年2 月至12月间行经皮经肝硬质胆道镜治疗胆总管结石12例，一次扩张成功并取净结石10例，2例因一次扩张不到位而改行传统手术方法治愈，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组12例，男9例，女3例。年龄46～86岁。无胆道手术史4例，有1次、2次、3次胆道手术史者分别为3例、4例和1例。所有患者均经B超或CT检查证实为单纯胆总管结石，结石直径均大于15 mm，胆总管直径均明显扩大。1例合并胆囊结石，1例合并左右肝内胆管结石。1例1年前行ERCP取石后复发，结石直径达20 mm。1例于1年半前ERCP取石失败，行剖腹手术取石后复发。
1.2 方法 在X光定位下按解剖位置（经右腋中线第八肋间）行细针经皮肝胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）了解胆管走向和右肺底关系。PTC成功后直接在X光定位下一次扩张至12F仅留置塑料鞘和胆管斑马导丝，接着送内镜室在硬膜外麻醉下利用斑马导丝引导进行同轴扩张，然后进镜作经皮胆镜直接取石。由于胆管结石质地较软，三瓜钳均可分次咬碎。取尽结石后经镜鞘置入口径相符的胶管引流，2周后胆管造影和B超证实无残石时，夹管2 d无异常则拔管。
1.3 结果 10例扩张成功并一次取尽结石，2例扩张未成功而改行传统手术。全组无瘘道出血或胆瘘等并发症发生。
2 讨论
胆管结石的内镜治疗包括经皮经肝和经十二指肠两种途径。随着内镜技术及取石器械的发展，经十二指肠途径治疗胆总管结石与外科手术相比，由于EST和机械碎石创伤小、恢复快、成功率高，现已成为胆总管结石治疗的首选方法。对于那些经十二指肠途径难以取出的巨大胆总管结石、上消化道狭窄、胆总管空肠端侧吻合、胃切除、毕罗I式胃肠吻合及Oddi’s括约肌切开取石失败的病例，无可厚非只能经皮或剖腹途径治疗。特别对于不能耐受手术或有胆道手术史不愿接受再次手术者[1]，经皮经肝途径成为一种较好选择。由于行PTCS前首先要能成功地施行PTCD和窦道扩张，有与PTCD相似的并发症，如腹腔内出血、胆漏、胆道感染、胆汁性腹膜炎、胆道出血及窦道穿孔等。况且PTCS技术要求高、操作难度大，需在大型X光机下由放射科医生配合完成，治疗时间较长，医生和患者常常失去耐心而终止治疗，故其应用受到一定限制[2]。
上世纪90年代初，我们为解决复发的原发性胆管结石而设计了以经皮硬质胆道镜为主的治疗方法，已成功延用至今，成为我院处理肝胆管结石的常规方法[3]。实际上治疗胆总管结石，只是本治疗方法中的一部分。因此近年来，我们对诊断明确的胆总管结石也采用这一方法。
单纯治疗胆总管结石与原法略有不同，它是在放射科导管室和我科内镜室先后一次性完成的，即开始在导管室作PTC，成功后在X光定位下一次扩张胆管至12F，仅留置塑料鞘和胆管斑马导丝转至内镜室，经塑料鞘利用斑马导丝的引导引入扩张导子，进行同轴扩张至21F后导入镜鞘，接着取石。只要PTC和同轴扩张成功并进镜，则本法100%会成功。
回顾2例失败者，第1例系由于未借助斑马导丝引入导子的缘故，而是直接经瘘道引流管侧孔引入导子，导致部分瘘道方向迷失，无法进一步扩张。第2例为中毒性休克患者，只能分段处理，即先在X光定位下一次扩张至14F，放置胶管引流；到第二阶段取石时，引流管内口被胆泥堵塞，术中只能直接盲目经引流管内放置斑马导丝，斑马导丝从引流管侧孔穿出，引入扩张导子后退出引流管时，没有意识到引流管侧孔小，导致导子通过时的困难。如果此时先送至导管室，在X光定位下更换引流管为斑马导丝引导下的塑料鞘，再经塑料鞘内的导丝引导扩张，则可防止这类问题的发生。
总之，用硬质胆镜经皮经肝作胆总管结石治疗，是一种避免传统手术治疗的可取术式，比起经十二指肠途径的EST可能更受患者和手术者的欢迎。
【参考文献】[1] Martin P， Lotterer E， Kleber G， et al. Endoscopic therapy of cholangiolithiasis by percutaneous approach，percutaneous gallstone therapy[J]. Zentralbl Chir，1998，123(suppl 2)：56-61.
