510例腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管切开取石术的临床应用

作者：石毅    作者单位：南京医科大学第一附属医院 微创外科，江苏 南京 210029     【摘要】  目的 探讨腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石的可行性及临床应用价值。方法 1998年～2007年对510例患者行腹腔镜胆总管切开取石（laparoscopic common duct exploration，LCDE），与同期300例开腹（open surgery，OS）手术者比较。术前确诊者，术中直接行胆总管切开胆道镜取石；术前有黄疸史、胰腺炎史和(或)直接胆红素增高、胆系酶(AKP、GGT)增高者，或胆总管在0.8 cm以上者行术中造影，明确有胆总管结石的切开胆总管胆道镜取石。405例置T管引流（留置T管组），105例行胆总管Ⅰ期缝合（I期缝合组）。结果 手术均获成功，与OS组比较，手术时间、术中出血量、术后并发症发生率（胆瘘、出血）差异无统计学意义；住院日、术后镇痛药使用次数、腹腔或切口感染率、残石率明显减少。无中转开腹。30例T管引流口靠近肋弓而引起术后疼痛，2例术后2 d T管才引流出胆汁。留置T管组有24例胆总管残余结石，3月后经胆道镜取石成功。留置T管组手术时间平均（110±15）min，平均术后住院8 d；Ⅰ期缝合组手术时间（95±8）min，平均术后住院5 d。结论 LCDE是治疗胆总管结石安全、有效的方法，同样可起到创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间缩短等微创效果，如能在取净结石的情况下行胆总管Ⅰ期缝合，微创效果尤为明显。

    【关键词】  腹腔镜 纤维胆道镜 胆总管切开取石

    Choledocholithiasis treated with laparoscope combined with fibrocholedochoscope  

    SHI Yi， SUN Yueming， ZHAO Hanlin， et al. Centre of Biliary and Mini?鄄invasive Surgery of the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029

    Abstract   Objective  To study the feasibility and clinical application of laparoscopic surgery for choledocholithiasis. Methods  510 patients with choledocholithiasis were undergone laparoscopic common bile duct exploration. For those cases dignosed preoperatively， common bile duct was incised and the calculi were taken out with fibrocholedochoscope. Some patients had suffered from obstructive jaundice， pancreatitis， bilirubinemia， alkaline phosphatase (AKP) raise， γ-glutamyl transpeptidase (γ-GGT) raise and/or diameter of common bile duct exceeded 0.8 cm; and for these cases intraoperative cholangiography must be carried out. 405 cases needed T-tube insertion. The common bile duct of 105 cases was sutured without T tube. Results  All cases were operated successfully. Total operative time was lightly longer (but no statistic difference) than that in the laparoscopy surgery group， with shorter hospital stay. No statistic difference was found between the two groups about bile leak， bleeding， and retained stones as well. 30 cases felt pain after operation because of the drainage tube stab. Bile did not drain off from T-tube in 2 cases until 2 days after operation. 24 cases with residual calculus were cured by fibrocholedochoscope 3 months after operation. The span of operation time of T-tube group was（110±15） min and mean time of postoperative hospital stay was 8 days. In Ⅰstage suture group the span of operation time was （95±8） min and postoperative hospital stay was 5 days. Conclusion  The laparoscopic surgery is a safe and effective method for choledocholithiasis， it has advantages of minimal injury and rapidly recovery and it can shorten hospital stay， especially in the Ⅰstage suture group.

    Key words   laparoscope； fibrocholedochoscope； choledocholithiasis

    腹腔镜手术作为胆总管结石的理想治疗方法已日益受到重视，尽管术前术后经内镜十二指肠乳头括约肌切开取石（endoscopic sphincterotomy，EST）在治疗胆总管结石中有许多优点，但毕竟不是在直视下取石，有残留结石的可能，也不能反复多次取石，且括约肌功能的损伤可能引起远期的胆道并发症。我院自1998年6月~2007年6月对510例胆总管结石的患者行腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石术，取得良好的疗效。

    1  临床资料

     本组510例患者，男性247例，女性263例，年龄30～78岁，平均59岁。术前B超（部分患者同时行MRCP检查）明确诊断胆总管结石368例；术前疑有胆总管结石，术中造影确诊142例。

    510例患者均为胆囊结石伴胆总管结石，胆总管直径均超过0.8 cm，都有不同程度的上腹痛、寒战、发热，278例患者曾有胆管炎或胰腺炎发作病史，158例伴有或曾伴有不同程度的黄疸，106例无以上病史而仅有胆系酶（AKP、GGT）的升高，52例伴急性胆管炎发作。405例胆总管切开取石后留置T管，105例行胆总管Ⅰ期吻合。留置T管组（n=405）与I期缝合组（n=105）患者术前胆总管直径、平均年龄、结石最大径、性别构成比与OS组（n=300，均留置T管）相比差异无统计学意义。

    2  方法

     均采用全麻气管插管，患者取仰卧位，脐上、剑突下、右肋缘下锁骨中线和腋前线分别置穿刺鞘，剑突下为主操作孔。

    所有病例均先行Calot三角解剖，胆囊动脉近端置钛夹后离断，部分行常规胆道造影，胆囊管置钛夹后暂不离断，留作牵引。胆总管前壁稍作分离后，用电钩轻轻电凝胆总管前壁预切开处以防出血，有时切开前先缝线悬吊胆总管前壁。从剑突下鞘内放入纤维胆道镜，利用胆道镜的转向进入胆总管，直视下以取石网逐一取出结石，直至取尽。取出的结石可先放在腹腔，一并拿出体外。用小针细线或4-0薇乔线缝合胆总管。缝合时既要全层又不能缝得太多，以免后期胆总管狭窄。由于针持和缝针角度的固定，常使缝合较为困难，此时应提起胆总管壁就针的方向，必要时应分次出针，以保证缝合满意。留置T管时先以丝线扎紧长臂，以防置入T管缝合时胆汁从长臂流出污染腹腔，严密缝合胆总管后可先将T管长臂拉出体外，并向T管内注水可了解有无胆漏。

    继续完成胆囊切除术，取出胆囊，彻底止血，冲洗腹腔，吸尽下腹部积液，肝下留置腹腔引流管，以大网膜包裹T管。

    数据以x±s表示，经SPSS15.0软件处理，进行U检验、?字2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

    3  结果

     本组510例手术全部成功，无邻近脏器损伤，无中转开腹，最多取出胆总管结石18枚，取出的结石最大直径为2.5 cm。留置T管组手术时间（110±15）min；Ⅰ期缝合组手术时间（95±8）min。无术后出血，1例（留置T管）切口感染，3例（均为Ⅰ期缝合）术后胆漏，均考虑针眼渗漏，引流数天后自愈。30例T管引流口靠近肋弓而引起术后疼痛，2例术后2 d T管才引流出胆汁。T管引流组有24例胆总管残余结石，3月后经胆道镜取石成功，切口感染率及残石率均低于OS组（P＜0.05）。本组Ⅰ期缝合病例无切口感染或术后残石。留置T管组平均住院8 d；Ⅰ期缝合组平均住院5 d。手术及术后并发症情况见表1和表2。

    4  讨论

    4.1  LCDE的手术适应证  腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石适用于继发性胆总管结石，而原发性胆总管结石一般为多发性胆色素结石且易合并有肝内胆管结石，腹腔镜下常难以取干净，多不主张行腹腔镜手术[2]，但近年来认为[3]少量结石或结石局限于肝左外叶者也可在腹腔镜下完成手术（必要时行肝左外叶切除）。如遇胆管狭窄则取石更加困难且在镜下难以行狭窄成型术或胆-肠内引流术，故也不主张行腹腔镜手术。急性梗阻性化脓性胆管炎由于病情紧急，常不行腹腔镜手术。近年来随着腹腔镜技术的提高和应用领域的拓宽，对部分病情稳定的急性梗阻性化脓性胆管炎以及内引流术能矫正的胆总管狭窄也可考虑行腹腔镜手术。需注意的是，胆总管直径应在0.8 cm以上行LCDE较为安全，否则胆道镜操作十分困难。

    4.2  LCDE的优点及局限性  随着EST的临床应用和技术的提高，许多胆总管结石可经EST治愈。但EST有它的缺点，一方面，LC术前已行EST取尽结石者，术中患者胆总管内可能掉入结石，此时若能掌握腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石术仍可在腹腔镜下完成手术，避免再次EST之苦；若术前未明确诊断，术中造影发现胆总管结石，应即刻处理，尽可能取尽结石，必要时中转。另一方面，EST切开十二指肠乳头括约肌，破坏了部分括约肌功能有可能引起远期并发症的可能，且EST所带来的急性胰腺炎、十二指肠穿孔及出血等严重并发症常增加治疗的风险。腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石创伤小、痛苦轻、恢复快，直视下取石残石率低，本组仅24例残余结石，残石率为0.05%。Ⅰ期缝合的病例可免受长期带T管的痛苦[4]，本组105例经取石后行Ⅰ期缝合，无残余结石发生。应注意必须确保结石已取尽、胆道无炎症且胆总管下端通畅时I期缝合才较为安全，如疑有残余结石须留置T管，术后可反复行胆道镜取石，直至取尽。总之，LCDE具有创伤小、恢复快、疼痛轻、并发症发生率低及美容等优点，但对肝内胆管结石的处理较为困难，胆总管内较大的结石也难以取出，术中缺乏对壶腹可疑病变的触诊，对术者腔镜下缝合技术要求很高等，这些均是其局限性。

    4.3  LCDE的并发症  常见并发症有：①出血：胆总管壁有较丰富的血供，切开前可以电凝钩轻轻、短时电凝胆总管前壁预切开处以防止出血，否则切开胆总管后常有出血影响术野，术野不清晰和盲目止血会带来不必要的损伤；游离十二指肠上段胆总管时动作应轻柔，以免引起系膜血管和网膜血管的损伤，如有损伤血管常回缩难以止血。本组无出血中转开腹或术后大出血病例发生。②胆漏：胆总管切开时应尽量使切口整齐，创造良好的缝合条件。切口止血好可使术野清晰保证缝合质量。可以3-0或4-0的无损伤缝线缝合，胆总管壁薄时应注意进出针的角度不要撕裂胆管壁。取石后Ⅰ期缝合的病例操作必须更加精细，缝好后可用钝头钳按压胆总管缝合部位以下，观察有无胆漏。将术中置引流及术后注射654?鄄2列为常规，胆瘘多不严重。本组3例胆漏均发生于I期缝合组，考虑针眼渗漏，引流数天后均自愈。③胆管狭窄：国外文献报道胆总管直径小于5 mm者不行此术式，以免出现胆管狭窄，术前未确诊的继发性胆总管结石大多胆总管直径在1 cm以内，切开后缝合时既应全层又不宜缝得太多，否则会引起胆管狭窄，本组无此并发症出现。④腹腔和切口感染：胆总管结石多伴有胆道感染，感染性胆汁流入腹腔如冲洗不干净可导致腹腔内感染，尤其是在病情较重、一般情况较差，或在免疫功能低下的情况下易引起腹腔内感染和小切口感染。结石腹腔内遗漏可形成局灶性感染，如胆管内结石较多或较大时应在腹腔内置入标本袋，取出结石后立即将其放入标本袋以减少对腹腔的污染。应尽量缩短手术时间；T管长臂应以丝线扎紧，否则胆汁可顺T管流至远处污染腹腔。术毕应吸尽盆腔含胆汁的积液，必要时反复冲洗腹盆腔。取出胆囊时同样要避免胆囊破裂引起切口感染。本组腹腔和切口感染率明显低于OS组。⑤胆管残余结石：本手术方法胆管残余结石率应该较低，因为胆管造影可大致判断结石的数量和位置，胆道镜又可在直视下取石，本组残石率低于OS组。 

【参考文献】[1] Nathanson LK， O’Rourke NA，et al. Postoperative ERCP versus laparoscopic choledochotomy for clearance of selected bile duct calculi：a randomized trial[J]. Ann Surg，2005，242(2)：188-192.

[2] Lyass S， Phillips EH. Laparoscopic transcystic duct common bile duct exploration[J]. Surg Endosc，2006，20(Suppl 2)：S441-445.

[3] 蒋飞照，屠金夫，尤和谊，等. 腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石[J]. 肝胆胰外科杂志，2007，19(2)：103-104.

[4] 陈晓岗，龚利挺，尢大朴. 腹腔镜胆总管探查一期缝合术39例分析[J]. 肝胆胰外科杂志，2006，18(3)：178-179.

[5] Huner G， Soper J. Laparoscopic management of bile duct stones[J]. Surg Clin North Am，1992，72(5)：1077-1097.