急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中刮吸法的应用
发表时间：2009-07-01 浏览次数：861次
作者：郭吕,朱景元,顾建伟
作者单位：昆山市中医院，江苏 昆山，２１５３００ 【摘要】 目的：总结刮吸法用于急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的经验。方法：用特制的多功能手术刀（Peng's multifunctional operative dissector,PMOD）为110例急性胆囊炎患者采用刮吸法行腹腔镜胆囊切除术。结果：110例中顺利完成手术97例，中转开腹13例。平均手术时间67min，平均出血量86.4ml，术中置腹腔引流管52例，平均住院7.5d。术后胆漏4例，1例鼻胆管引流后痊愈，3例经腹腔引流后康复。结论：正确使用刮吸法可较清晰的显露胆囊周各层间的解剖关系，使手术变得便捷和安全。
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；胆囊炎；刮吸法；多功能手术刀
Laparoscopic cholecystectomy by curettage and suction in patients with acute cholecystis
GUO Lv,ZHU Jingyuan,GU Jianwei,et al.
Kunshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Kunshan 215300,China
【Abstract】Ｏbjective:To summarize the experience of the means of curettage and suction in laparoscopic cholecystectomy(LC) in patients with acute cholecystis.Methods:One hundred and ten cases suffered from acute cholecystis complicated with symptomatic cholecytolithiasis were performed laparoscopic cholecystectomy by the means of curettage and suction.Results:Ninetyseven cases among 110 had been succeed in operation.Thirteen cases had converted to open operation.The average operation time was 67min.The operative bleeding loss was 86.4ml,and hospitalization was 7.5 days.Fiftytwo cases had drainage.Four cases had bile leakage after operation,one case recovered after nasal biliary drainage,and another three cases recovered after abdominal drainage.Conclusions:With mastering the means of curettage and suction,LC becomes safe and convience for acute cholecystis complicated with symptomatic cholecytolithiasis.
【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic；Cholecystitis；Curettage and suction;Peng multifunctional operative dissector
急性胆囊炎一直是腹腔镜胆囊切除的相对禁忌证，随着腹腔镜技术的不断娴熟及腹腔镜器械的创新，腹腔镜治疗急性胆囊炎的安全性明显提高。我们从2000年开始用特制的多功能手术刀（Peng's multifunctional operative dissector,PMOD）为110例急性胆囊炎患者用刮吸法行腹腔镜胆囊切除术，取得了良好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2000年10月至2006年12月我们为110例急性胆囊炎患者施行了腹腔镜胆囊切除术，17～83岁，平均34.6岁。术前B超检查均显示胆囊结石伴胆囊肿大，胆囊壁增厚（>5mm），呈双层影。
1.2 手术方法
均采用气管插管、静脉复合麻醉。常规腹腔镜探查，分离胆囊粘连，了解胆囊大小及壶腹部的关系，一般在胆囊体部无血管区穿刺减压，提拉胆囊，了解胆囊壶腹部、胆囊管及胆总管的关系。电凝切开前后浆膜层，用PMOD紧贴胆囊壶腹部沿胆囊管向胆总管方向钝性边刮边吸，逐步分离出胆囊管，可避免胆总管受损伤，且可同时显露胆囊动脉。在胆囊三角区不易显露胆囊动脉时，可先分离胆囊管，钛夹夹闭胆囊管离断后即可较方便的暴露胆囊动脉。如胆囊壁较厚、Calot三角难以解剖，用PMOD沿壶腹部向上游离胆囊体用逆行法切除胆囊。胆囊取出后冲洗腹腔，电凝胆囊床止血，根据术中渗出情况置腹腔引流管。
2 结 果
手术时间为45～180min，平均（67±29.1）min；出血量为50～800ml，平均（86.4±32.7）ml；术中52例置腹腔引流管；住院3～43d，平均（7.5±5.3）d；无手术死亡。13例中转开腹，术后胆漏4例，1例鼻胆管引流后痊愈，3例腹腔引流后痊愈。
3 讨 论
近年随着腹腔镜技术的提高，胆囊切除术的适应证不断扩大，甚至认为，所有急性胆囊炎都可首选腹腔镜胆囊切除术。但由于适应证选择不当以及腹腔镜技术的缺陷可能造成严重的并发症［１］。
如何判断急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除的可能性，一直是腹腔镜外科学者们探讨的问题。Bingener等［２］分析了55例胆囊结石并发急性胆囊炎的患者，在48h内行腹腔镜胆囊切除术，术前B超显示的胆囊周围声学图像、壁厚与术中所见胆囊壁厚及炎症情况，认为B超检查的敏感性为60%，特异性为77%。Cho等［３］观察了55例急性胆囊炎患者术前B超示胆囊体积、壁的厚薄、壁与肝边缘的Doppler信号、结石大小、移动度等14项指标，认为前３项是决定手术成败的关键因素，意味着胆囊以增殖性炎症为主，手术有一定难度，对于此种类型的急性胆囊炎宜慎重选择腹腔镜胆囊切除术。
自彭淑牖创造了刮吸解剖手术法，蔡秀军等［４］据此设计了可供腹腔镜下使用的特制多功能手术解剖刀，用于腹腔镜肝脏切除术取得了良好的效果。腔镜下刮吸解剖法提供了一种钝锐性的解剖方法，手术工具具有电切(凝)、吸引、推刮、钝切和解剖等多种功能，给我们采用同法为急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术提供了条件，并取得了满意的结果。
手术方法及注意事项如下：常规探查、分离胆囊粘连，了解胆囊大小及胆囊壶腹部周围的关系，急性扩张性胆囊炎在胆囊体部穿刺减压后，提拉胆囊，了解胆囊壶腹部胆囊管及胆总管的关系。电凝切开前后浆膜层，胆囊浆膜会有较多渗血影响手术视野，不利于腔镜下解剖，此时用PMOD紧贴胆囊壶腹部沿胆囊管向胆总管方向边刮边吸，在胆囊三角区逐步分离胆囊管和胆囊动脉。但是，不可从胆总管向胆囊方向刮吸，这样可导致胆总管损伤。如难以暴露胆囊动脉可先分离胆囊管，用钛夹夹闭胆囊管后即可较方便的暴露胆囊动脉。如胆囊壁较厚、Calot三角难以解剖，可用PMOD沿壶腹部向上游离胆囊体用逆行法切除胆囊。在刮吸过程中小束纤维组织可用电凝切开分离。但在胆总管附近只能采用刮吸不能用电凝（切），以免电凝损伤胆总管形成迟发性胆漏。由于PMOD能使吸引和切凝同步,保持了术野清晰,无需频繁更换手术器械,使手术变得更为便捷和安全。
我们认为，急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除时，胆囊水肿渗血，手术视野不清，是影响手术的重要因素。但胆囊水肿同时组织间又有相对的疏松层便于解剖，因此，正确使用刮吸法可较清晰的显露各层间的解剖关系，提高手术的成功率。
【参考文献】 ［１］Soderlund C,Frozanpor F,Linder S.Bile duct injuries at laparoscopic cholecystectomy:a singleinstitution prospective study.Acute cholecystitis indicates an increased risk［J］.World J Surg，2005，29(8):987９93.
［２］Bingener J,Schwesinger WH,Chopra S,et al.Does the correlation of acute cholecystitis on ultrasound and at surgery reflect a mirror image？［J］.Am J Surg，2004，188(6):703７０7.
［３］Cho KS,Baek SY,Kang BC,et al.Evaluation of preoperative sonography in acute cholecystitis to predict technical difficulties during laparoscopic cholecystectomy［J］.J Clin Ultrasound，2004，32(3):115122.
［４］蔡秀军,彭淑牖,黄迪宇,等.腹腔镜下刮吸法断肝术在肝脏切除术中的应用（附7例报告）［J］.中国微创外科杂志,2002,2(1):11
