胰十二指肠切除术中连续胰肠吻合和Y形空肠内引流的应用

作者：遆振宇,岳树强,赵威

 作者单位：第四军医大学西京医院 肝胆外科，陕西 西安 710032            【摘要】  目的 评价连续胰肠吻合和Y形空肠内引流在胰十二指肠切除术中的应用，并与传统的胰十二指肠切除术进行比较。 方法 本组回顾2004年12月至2006年12月间行胰十二指肠切除患者103例，其中接受连续胰肠吻合和Y形空肠内引流的患者55例作为观察组，传统胰十二指肠切除术后捆绑式胰肠吻合的患者48例作为对照组。对两组的手术时间、术中出血量、术后胰漏、术后并发症和术后住院时间以及住院费用等方面的差异进行前瞻性研究。 结果 两组在手术中出血量及手术后并发症比较没有统计学意义，但在手术时间、术后胰瘘、术后住院时间等方面有统计学意义（P<0.05）。 结论 相对于传统的胰十二指肠切除术中捆绑式胰肠吻合重建方式，连续胰肠吻合和Y形空肠内引流手术方式较容易掌握，且在术后管理上具有较为明显的优势。

     【关键词】  胰十二指肠切除;胰肠吻合,Y形空肠内引流;前瞻性研究;胰漏

     Application of Y-shape intra-enteric-cavitary drainage with continuous pancreaticoenterostomy in pancreaticoduodenectomy    TI Zhenyu, YUE Shuqiang, ZHAO Wei， et al.  Department of Hepatobiliary Surgery, Xijing Hospital, the 4th Military Medical University, Xi’an, Shanxi 710032

    Abstact   Objecive  To evaluate the application of Y-shape intra-enteric-cavitary drainage with continuous pancreaticoenterostomy in pancreaticoduodenectomy, and compare this technique with the traditional pancreaticoduodenectomy. Methods  One hundred and three cases undergone pancreaticoduodenectomy from Nov. 2004 to Nov. 2006 were reviewed． All of these patients was divided into two groups randomly. In the operation, the research group(n=55) received intra-enteric-cavitary drainage with continuous pancreaticoenterostomy, while the control group(n=48) received the conventional pancreaticoenterostomy. Data were analyzed by SPSS 13. Results  The median anastomosis time in patients of control group was significantly longer than that in research group. Although the postoperative complications had no significant difference in these two groups， the incidence of pancreatic fistula and the length of stay have the significant difference. Conclusions  Intra-enteric-cavitary drainage with continuous pancreaticoenterostomy technique can be easily mastered by an experienced surgeon， and the postoperative management seems too much simpler than the conventional method.

    Keywords   pancreaticojejunostomy； pancreaticoenterostomy, intra-enteric-cavitary drainage； prospective research胰瘘是胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）后最严重的并发症，且是PD术后导致患者死亡的常见原因，胰瘘一旦发生，其病死率高达40%以上。尽管现在临床上应用胃肠外营养和抑制胰腺分泌药物及通畅引流等来治疗胰漏，但只有防止胰瘘的发生才是手术成功和降低手术死亡率的关键。我科室2004年12月至2006年12月间接受胰十二指肠切除术患者103例，55例手术中重建时选择连续胰肠吻合和Y形空肠内引流，与同期开展的48例传统的捆绑式胰肠吻合的手术进行比较，效果满意，现总结报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  选择自2004年12月至2006年12月间施行胰十二指肠切除术103例，男61例，女42例，年龄为39～74岁，平均为（56.2±8.23）岁。其中慢性胰腺炎8例，恶性病变95例，包括胰头癌44例，壶腹癌32例，十二指肠癌（包括乳头癌）4例，胆总管下端癌15例。其中手术中重建时选择连续胰肠吻合和输入袢肠腔内引流组55例（观察组），传统的捆绑式胰肠吻合和放置引流方式组48例（对照组）。两组纳入和排除标准为：入组标准：①壶腹周围癌，胰头癌，慢性胰腺炎。②病理证实为腺癌或慢性胰腺炎。③不行联合脏器切除。排除标准：①壶腹周围癌或胰头癌侵犯门静脉或肠系膜上血管。②血管移植和联合脏器切除病例。③肿瘤有腹腔内广泛转移、肺转移、脑转移或骨转移。

    1.2 手术情况  两组病例的手术分别各由一组相对固定且经验丰富的外科医师完成胰十二指肠切除手术。手术范围包括于门静脉左侧2 cm切断胰腺，肝总管以下切断胆管，屈式韧带下10 cm切断空肠，切除右半大网膜，切除半胃，同时骨骼化清扫肝十二指肠韧带、下腔静脉与腹主动脉及左肾静脉间、肝总动脉及腹腔干周围以及肠系膜上动脉左侧之淋巴结；并打开肠系膜上动脉鞘，沿左侧完整切除钩突。消化道重建选择两种方式：均依照Child方式进行消化道的重建。①观察组：行连续胰肠吻合＋Y形空肠内引流＋文氏孔引流1根。即将肿瘤整块切除后，我们将Y形空肠从结肠系膜开口处上提，于结肠后行端侧胰肠吻合和胆肠吻合。端侧胰肠吻合中使用5-0 Prolene线行胰管空肠连续缝合[1]，胆肠吻合选用4-0或5-0 Prolene线行连续单层胆肠吻合，重建完毕后，于Y形空肠内置入16#T管，T管头端位于胰肠吻合和胆肠吻合口之间。潜行约20 cm后，戳创引出体外。该肠腔内引流管一般在手术后2周夹闭，3周拔除。手术示意图见图1。②对照组：捆绑式胰肠吻合＋胰管外（内）引流＋胆管内引流＋文氏孔引流2根。分别记录两组病例的一般资料、手术资料、术后恢复及并发症等临床数据。

    1.3  统计学方法  该实验为成组设计，采用组间对照。计量资料以x±s形式表示，采用Mann-Whitney U或团体t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验。统计分析用SPSS 13 for windows统计软件。P<0.05为差异有统计学意义。

    2  结果

 2.1  一般资料的比较  本研究自2004年12月至2006年12月间入组病例共计103例，其中观察组55例，对照组48例。两组病例的年龄、性别、肿瘤分化程度、术后病理学分期差异均无统计学意义（见表1）。

    2.2 　两组手术情况的比较  两组观察手术中胰肠、胆肠吻合时间以及出血量。两组手术中吻合时间比较有统计学意义，P＜0.05，而出血量的比较没有统计学意义，P ＞0.05 （采用U检验），见表2。

    2.3　 两组术后情况的比较  两组术后胰漏、术后并发症、术后住院时间等指标的观察详见表3。手术后并发症主要是肺部感染、引流戳创口感染及胃瘫等。

    3  讨论

    3.1  胰漏的表现形式  胰漏的具体表现有两种形式，一种为胰肠吻合口漏，是肠腔内的消化液突破了吻合口的薄弱环节和/或肠管压力的增高，进入腹腔，因此与吻合技术和方式有关。这种胰漏由于胰酶被肠道消化液激活，破坏性极大，可导致许多致命并发症，如腹腔出血、感染等。另一种为胰液单纯漏，是在缝合时缝针穿过毛细胰管造成胰液外渗，由于未被消化液激活，单纯的胰漏可自行愈合。

    3.2  吻合方法  观察组病例中，胰肠吻合和胆肠吻合我们均选择了“降落伞式”连续缝合重建[2-3]，充分利用Prolene无创血管缝合线的特性，采用连续吻合减少吻合口内组织的压榨，最大限度地保持吻合口的血运，吻合空间开阔，针距、边距可以做到精确把握，后壁缝合完成后收紧缝线无需打结，缝线张力均匀分布于吻合口，减少对胰腺组织的撕裂、切割。Prolene线最大限度地减少针孔的直径，是胰肠吻合的最佳用线选择。

    3.3  吻合方式对胰漏的影响  胰肠吻合是应用最早最广的胰残端处理方法：目前大多应用套入式端端或端侧胰空肠吻合、胰管对空肠黏膜（即黏膜对黏膜）端侧胰空肠吻合。国外文献资料[4]表明，套入式端端胰空肠吻合和端侧吻合、黏膜对黏膜端端侧吻合，术后胰瘘发生率分别为11.7%，16.5%及11.5%。这表明套入式端端与黏膜对黏膜胰空肠吻合后胰瘘率相类似，明显低于套入式端端侧吻合。国内[5]对套入式端端胰空肠吻合和胰管空肠端侧吻合进行了改进，设计了胰管空肠吻合、胰残端套入法，胰漏发生率已降至2.5%，但仍有发生。

    3.4 胰漏的发生机制 一般认为，消化道吻合口漏的发生，与吻合口的双侧血供、吻合口的张力及Y形空肠肠管腔内压力等因素有关。

    3.4.1 吻合口的血供　术中解剖层次不清，操作粗暴，胰腺残端损伤严重；间断吻合导致后壁针距、边距不容易精确把握，反复打结容易导致胰腺组织的撕裂和切割，同时易造成线结内组织的缺血坏死；空肠断端未保留充分的血管弓、血运不良等因素均可导致吻合口缺血，影响愈合。胰瘘发生的重要原因之一是空肠侧组织的缺血坏死，或由于组织撕裂导致吻合口裂开。同时，由于胰腺是实质性脏器，特别是去除了病变部分的正常胰腺组织尤为娇嫩，故术中我们始终坚持“善待胰腺”的“微创”原则，即尽量减少胰腺组织不必要的创伤。切断胰腺时用小圆刀或剥离剪行锐性切开，而不主张采用电刀断开胰腺，从而避免了胰腺残端因电灼伤出现的凝固性坏死，影响胰肠吻合口的愈合。

    另外，彭淑牖等[6-7]认为缝合针孔的存在是引发胰肠吻合口漏的根本原因，设计了捆绑式胰肠吻合术。临床应用150例，均未发生胰肠吻合口漏。

    3.4.2  吻合口的张力  空肠与胰腺残端以自然状态下对拢，甚至有较大的余量为好，有张力的吻合或过度的浆肌层的套入都是产生吻合口机械性张力过高的原因，易致吻合口破裂、胰液渗漏。而端端套入的缺点是在套入后可能系膜侧空肠受压榨缺血，特别是胰腺残端过于肥大而强行套入时，缺血的可能性更大，并且，此时缝线张力显著增加更易撕裂胰腺组织。

    3.4.3  Y形空肠肠腔内压力增高  PD术后，由于一部分上消化道的神经支配受影响、激素分泌和代谢紊乱以及空肠缺血等原因，可发生术后早期空肠“麻痹”，空肠桥襻蠕动功能消失，表现为肠管扩张、肠内容物瘀滞，造成“功能性肠梗阻”。Y形空肠肠腔内胆汁、胰液、肠液的分泌量很大，一旦有梗阻因素出现，容易造成积聚致肠腔内压力增加，造成吻合口破裂。

    大部分文献报道采用胰管插管引流和胆管T管引流来防止吻合口内肠腔液体的积聚和被腐蚀，这种引流方法固然能够减少胰肠吻合口漏的发生，但却不能避免其发生。关键在于这两种引流都不可能将胆汁和胰腺完全引流出体外，肠腔内仍不断有部分的胆汁、肠液、胰液的积聚，一旦达到一定的张力，就可以导致吻合口的破裂。因此，降低吻合口附近肠腔内的压力至关重要。Keck等[8]将一硅胶管的一端置于胰腺空肠、胆总管空肠吻合口之间的肠腔内，另一端自然引流至体外，目的是减轻吻合口的张力、减少胰液、胆汁、肠液的混合液潴留，结果76例患者仅2例发生胰瘘（占2.7%）。

    尽管我们在观察组中仅是将原先的T管和胰管引流管由胆管和胰管内退到了Y形空肠内，使之变成1根，但它起到的作用却与上述传统的2根引流管完全不同，它是维持肠腔内低压状态的保证。

    两组的手术后并发症差异没有统计学意义，但是观察组的手术后并发症主要是肺部感染、引流管戳创口感染和胃瘫为主，经过积极的抗感染治疗、换药和清创缝合等治疗得到治愈。观察组中有2例出现引流管戳创口感染，肠液外溢，我们考虑可能与Y形肠腔内引流管的口径有关，现在我们已经选择16#的T管作为肠腔内引流管，但是观察病例数较少，还没有进行统计学处理。而一般的胰十二指肠手术后常见的胰漏、胆漏甚至肠漏等常见的并发症并未出现，这些并发症的处理相对困难，不但增加了患者的住院时间，同时在经济上也是一种负担。

    通过对观察组和对照组的比较及临床应用，我们认为连续胰肠吻合及Y形空肠内引流的方法操作简单、省时、安全、可靠，具有较高的实用价值。

【参考文献】  [1] Langrehr JM, Bahra M, Jacob D, et al. Prospective randomized comparison between a new mattress technique and Cattell (duct-to-mucosa) pancreaticojejunostomy for pancreatic resection[J]. World J Surg，2005，29(9)：1111-9.

[2] 岳树强，杨雁灵，遆振宇，等. 双层连续套入式胰肠吻合在胰十二指肠切除术中的应用[J]. 消化外科，2004，3(1):34-36.

[3] Susumu Ohwada, Shigeru Iwazaki, Seiji Nakamura, et al. Pancreaticojejunostomy-securing technique：Duct-to-mucosa anastomosis by continuous running suture and parachuting using monoilament absorbable thread[J]. J Am Coll Surg，1997，185：190-194.

[4] Bartoli FG, Arnone GB, Ravera G, et al. Pancreatic fistula and relative mortality in malignant disease after pancreaticoduo denectomy. Review and statistical meta-analysis regarding 15 years of literature[J]. Anticancer Res，1991，11(5)：1831-1848.

[5] 赵玉沛，蔡力行，钟守先. 胰管空肠吻合胰残断套入法预防Whipple术后胰瘘发生[J]. 中华外科杂志，1993，31：360-362.

[6] 彭淑牖，刘颖斌，牟一平,等. 捆绑式胰肠吻合术-150例临床应用[J]. 中华医学杂志，2002，82（6）：368-370.

[7] Peng S, Mou Y, Cai X, et al. Binding pancreaticojejunostomy is a new technique to minimize leakage[J]. Am J Surg，2002，183（3）：283-285.

[8] Keck H, Steffen R, Neuhaus P. Protection of pancreatic and biliary anastomosis after partial duodenopancreatectomy by external drainage[J]. Surg Gynecol Obstet，1992，174（4）：329-331.