创伤性急性胰腺炎误诊为粘连性肠梗阻的诊治体会（附1例报告）
发表时间：2010-03-01 浏览次数：533次
创伤性急性胰腺炎误诊为粘连性肠梗阻的诊治体会（附1例报告）作者：吴振华 作者单位：仙居县立城郊医院 普外科，浙江 仙居 317300 【关键词】 胰腺炎 肠梗阻 误诊 治疗 随着现代交通工具的增加，外科创伤性疾病不断增多，尤其对复合伤的诊治不及时、不准确后果不堪设想。我们回顾性总结了2006年12月收治的1例创伤性急性胰腺炎误诊为粘连性肠梗阻患者的诊治经过，结合有关文献，分析报告如下。1 临床资料 患者，男性，33岁。上腹部胀痛伴恶心呕吐20余天，肛门停止排便排气3 d，拟诊粘连性肠梗阻入院。20 d前无明显诱因，出现上腹部疼痛、腹胀，伴有频繁的恶心、呕吐胃内容物及胆汁，3 d前肛门排便排气停止，无放射性腹痛及畏寒发热，就诊于某院内科，胃镜检查提示：浅表性胃炎、十二指肠球炎。全腹CT平扫提示：①胆囊结石；②中腹部局部肠管扩张，肠壁轻度水肿，肠系膜局部纠集改变，考虑局部肠管粘连并肠梗阻可能；③肝胰脾肾未见异常，腹膜后未见肿大淋巴结，盆腔内未见异常软组织肿块。初步诊断：粘连性肠梗阻。给予补液、胃肠减压、抗炎等治疗，腹痛腹胀曾一度改善。1 d前上腹痛加重转入本院。既往健康。查体：T 36.8℃、P 84次/min、R 19次/min、BP 100/64 mmHg，神志清楚，急性痛苦病容，巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，胸廓无畸形，心肺听诊未见明显异常。腹胀，无手术瘢痕、蠕动波及局限性隆起，全腹有压痛，中上腹有轻度反跳痛，墨菲氏征阴性，肠鸣音2~3次/min。肛门指检无异常。两下腹穿刺阴性。实验室检查：WBC 14.7×109/L，GR 93.7%，RHG 179 g/L，HCT 54.2%，血淀粉酶110 IU/L，尿淀粉酶2 489 IU/L，肝功能常规无异常。追问病史，患者于1个月前开车时因急刹车上腹部被方向盘抵伤，即感局部疼痛，在当地医院作上腹部B超等检查无异常，自服云南白药胶囊3 d后疼痛消失。根据病史，参照急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的临床诊断标准[1]，修正诊断为创伤性急性胰腺炎。治疗方法是在原治疗基础上加用奥曲肽针（0.1 mg、皮下注射、q 8 h），住院10 d治愈。随访2年，身体状况良好。2 讨论 2．1 关于诊断 急性胰腺炎是一种以胰酶激活和胰腺组织自身消化为主要特征的化学性炎症，创伤性AP指有外伤后发作的AP[2]。临床上引起AP的病因很多，AP的病变轻重不等，总病死率为5%~10%。由于胰腺体积较小，位居腹腔深部，解剖上胰头与十二指肠连为一体，胰腺四周有重要血管，因此，胰腺单纯损伤比较少见，一般多合并其他腹内脏器损伤。笔者于8年前曾遇1例中年男性患者骑自行车时摔伤上腹部，按照腹壁挫伤治疗腹痛消失；8 d后突然出现上腹部疼痛伴呕血、黑便，入院时呈休克状态(BP 90/50 mmHg)，诊断：①上消化道大出血；②腹内脏器损伤?经保守治疗2 d无效行剖腹探查术，术见：十二指肠多处破裂伴胰头损伤，积极抢救6 d因难复性休克死亡，教训十分深刻。 分析本例创伤性AP误诊原因有：①询问病史不详细，过度相信影像学诊断。本次腹痛腹胀系胰腺损伤引起反射性、麻痹性肠梗阻的结果。初步诊断粘连性肠梗阻有先入为主的现象。②首次诊断思路狭窄，没有遵循急腹症患者常规进行血尿淀粉酶检测的一般规律。为了提高创伤性急性胰腺炎的诊治水平，我们建议：患者有上腹部外伤史或胰腺周围手术史，出现急腹症表现时，要常规进行血尿淀粉酶的动态监测，并结合胰腺B超及腹部CT检查，有利于尽早明确创伤性急性胰腺炎。在影像学诊断中，CT在表现上根据炎症的严重程度分为A~E级[1]。A级：表现为正常胰腺。B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。A~C级临床上为轻症AP；D~E级临床上为重症AP。在临床诊断中要特别注意淀粉酶的高低与胰腺炎的病理不一定成正比这一特点，避免误诊误治。 2．2 关于治疗 目前，对胰腺损伤的处理有指导意义的分类法是Lucas四型分类法[3]。I型：胰腺轻度挫伤或撕裂伤，但无胰管损伤。Ⅱ型：有胰管损伤的胰腺严重挫伤或胰尾部断裂伤。Ⅲ型：胰腺实质严重损伤合并部分或全部主胰管断裂，预后极差。Ⅳ型：胰腺损伤合并十二指肠损伤，外科处理极为困难，病死率极高。我们认为对于创伤性急性胰腺炎的处理以保守治疗为主，内容包括：①胰腺休息，如禁食禁饮、胃肠减压等；②应用奥曲肽或施他宁抑制胰腺分泌；③预防感染，选用能透过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类、头孢菌素类、甲硝唑等；④营养支持等。【参考文献】[1] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组. 中国急性胰腺炎诊治指南（草案）[J]. 胰腺病学，2004，4(1)：35-38.[2] 杨超，王坚，吴志勇，等. 急性胰腺炎216例临床分析[J]. 肝胆胰外科杂志，2007，19（6）：387-388.[3] 张启瑜. 钱礼腹部外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2006：687-691.
