肝移植术后感染并发症的防治

作者：徐峰,杨甲梅,阚彤,许丽丽

            【关键词】  肝移植；感染

　　【摘要】  目的  探讨肝移植术后感染并发症的防治。方法  2003年9月～2005年12月连续施行42例原位肝移植术。术后应用了一系列预防细菌、病毒、真菌感染和乙型肝炎再感染的措施。结果  42例中发生胆道感染1例，CMV感染1例，乙型肝炎复发1例。其中胆道感染及CMV感染2例分别于术后3周和6个月死亡；乙肝复发患者经治疗后HBsAg及HBV-DNA转阴。结论  合理、有效的治疗措施是预防肝移植术后感染的关键。

    【关键词】  肝移植；感染

     Prevention and treatment of infection after liver transplantation

    XU Feng,YANG Jiamei,KAN Tong,et al.Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital,Second Military Medical University,Shanghai 200438,China

    【Abstract】  Objective  To explore the prevention and treatment of infection after liver transplantation.Methods  From Sep,2003 to Dec,2005,42 consecutive liver transplantation was performed.A series of measures were carried out to prevent bacteria,virus and fungi infection and hepatitis B reinfection posttransplantation.Results  Two of the 42 recipients developed infection,including 1 biliary infection and 1 CMV infection.These 2 patients died 3 weeks and 6 months postoperation,respectively.Another patient suffered from hepatitis B reinfection,who had been rescued after treatment.Conclusion  Reasonable and effective measures are the key points to prevent from infection after liver transplantation.

    【Key words】  liver transplantation;infection

    感染是肝移植术后常见的并发症之一，也是影响肝移植病人长期生存的主要因素之一。2003年9月～2005年12月连续施行原位肝移植术42例，现就肝移植术后感染的防治做以下探讨。

    1  临床资料

    42例肝移植患者中男40例，女2例。年龄29～67岁，平均47.6岁。20例为复发性肝癌、原发性肝癌15例，肝炎后肝硬化4例，胆汁性肝硬化1例，Wilson病1例，糖原累积综合征伴多发性肝腺瘤1例。供者均为男性脑死亡者，与受体ABO血型相同，年龄19～32岁。28例行经典式原位肝移植术，14例行背驮式原位肝移植术，其中3例附加了减体积肝移植术。5例放置胆道T型管。2例行胆肠吻合重建胆道，并放置吻合口支撑管，经空肠袢隧道行外引流。

    术后采用FK506、MMF和糖皮质激素三联免疫抑制疗法。肝移植术后第1天静脉注射甲基强的松龙总量200mg，每日递减40mg，至20mg维持。肝癌患者1周后改口服强的松片每日20mg，2周后强的松片每日15mg，1个月后改成10mg，2个月后改成5mg，满3个月停用激素。良性终末期肝病患者于术后1年停用激素。42例术后均未出现急性排斥反应。肝癌患者术前、术中和术后均给予化疗。术前均予卡培他滨1.0g口服2次/d，直至肝移植。术中无肝期静滴5-氟尿嘧啶0.5g，静推丝裂霉素10mg。术后3周开始全身化疗。化疗药物为：奥沙利铂+5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙，每2周1次，共6次。

    2  预防感染的措施

    2.1  预防性应用抗生素  术前1天开始应用抗生素，给予头孢曲松（罗氏芬）1g；术前3天口服肠道抑菌剂，卡那霉素0.25～0.5g，4次/d；术前晚清洁灌肠。术中静脉推注罗氏芬2g。术后3～5天给予罗氏芬1g，每12h 1次；有创性检查和治疗时（T管造影及肝穿刺活检前后）给予预防性抗生素。

    2.2  预防病毒感染  无环鸟苷（阿昔洛韦）800mg/d，分4次给予，早期经胃管注入，进食后改为口服，维持6个月。

    2.3  预防真菌感染  术后早期经胃管给予制霉菌素50万u，每8h 1次，病人能进食后改为口服；制霉菌素1ml（含5万u）漱口，每4h 1次；制霉菌素软膏（每100g含2000万u）涂全身皮肤皱褶处和指缝。共维持2周。

    2.4  防治乙肝病毒再感染  术后采用拉米夫定100mg，每日1次，术中无肝期静注HBIg 4000u；术后静注HBIg 1000u/d，共7天，使血抗HBs≥1000u/L。以后改为肌肉注射400u，每1次2d或2次/周，并根据血抗HBs滴度来调整剂量，要求术后3个月内抗HBs≥500u/L，3～6个月抗HBs≥300u/L，6个月后维持在100～300u/L。

    3  结果

    42例中发生胆道感染1例，CMV感染1例，乙型肝炎复发1例。其中胆道感染及CMV感染2例分别于术后3周和6个月死亡；乙肝复发患者经治疗后HBsAg及HBV-DNA转阴。

    4  讨论

    肝移植病人术前均存在不同程度的肝功能损害和免疫功能低下；手术创伤大、时间长；术后大剂量免疫抑制剂的应用，进一步降低了病人的抗病能力，极易被感染。因此，感染被认为是肝移植术后发病率最高、也是病死率最高的并发症。

    4.1  细菌感染  较之普通腹部手术，肝移植术后感染发生率高达40%～70%［1］，笔者体会：（1）合理应用抗生素，除了术前、术中和术后预防性应用抗生素外，在有创性检查如T管造影及肝穿刺活检前后，以及发生急性排斥反应、运用大剂量激素冲击治疗时，均应使用抗生素，以防止致病菌感染。（2）加强各种引流管的管理：术后应尽早拔除腹腔引流管及导尿管，减少腹腔和泌尿系统感染机会；更换引流管时，应严格消毒玻璃接头；拔除腹腔引流管及导尿管后应常规行细菌培养和药物敏感试验。（3）除强调无菌操作外，还应加强消毒隔离制度。术后应建立独立的隔离病房，2周内实行严密隔离，限制入室人员；病室定时用紫外线消毒，每日行空气培养1次。（4）加强病人的饮食管理，防止肠道感染。（5）术后2周内定期行尿、粪、痰、胆汁、腹腔引流液、咽拭子的细菌培养和药敏试验。（6）肝癌患者术后化疗期间尤其应注意必要的隔离。本组1例胆道感染，术后早期出现梗阻性黄疸。B超提示肝内、外胆管扩张。后ERCP证实系受体胆总管下段水肿导致梗阻性黄疸。放置了胆道内支撑管。但术后出现高热，体温最高达40℃，迅速出现中毒性休克死亡。此例教训在于，放置内支撑管易导致肠道细菌感染胆道，且容易被堵塞，放置鼻胆管引流可能更合适。

  4.2  病毒感染  病毒感染是肝移植术后较严重的并发症，直接影响到病人的预后。最常见的有巨细胞病毒、EB病毒和疱疹病毒感染，其中以巨细胞病毒感染最为严重。巨细胞病毒感染除可引起移植肝肝炎、肺炎外，目前发现它与移植肝慢性排斥反应关系密切。因此，预防巨细胞病毒感染十分重要。我们采用大剂量无环鸟苷800mg/d，分4次给予，早期经胃管注入，进食后改为口服，维持6个月。结果：术后早期无一例发生病毒感染。我们体会该法简单、经济，疗效满意。目前已较多应用更昔洛韦（gancyclovir）作为预防用药。本组1例术后5个月因劳累后出现低氧血症，入院后诊断为巨细胞病毒感染性肺炎，虽经更昔洛韦、呼吸机辅助呼吸等治疗后无效而死亡。CMV感染多见发生于术后8周左右及大剂量激素冲击治疗后。本例发生于术后5个月，实为罕见。

    4.3  真菌感染  真菌感染是肝移植术后常见的致命并发症，其发生率在4%～48%，病死率高达50%～80%［2］，明显高于其他的器官移植。主要原因在于肝移植手术时间长、创伤大，术后病人处于免疫抑制状态以及滥用广谱抗生素等。最常见的致病菌为念珠菌及曲霉菌。好发部位有口腔、鼻腔、肺及皮肤皱褶处。我们在术后早期经胃管给予制霉菌素50万u，每8h 1次，病人能进食后改为口服；制霉菌素1ml漱口，每4h 1次；制霉菌素软膏涂全身皮肤皱褶处和指缝。共维持2周。术后5天停用抗生素，防止真菌二重感染。术后定期行尿、粪、痰、胆汁、腹腔引流液、咽拭子及鼻腔、腋下、腹股沟等部位的真菌培养。结果无一例发生真菌感染。

    4.4  术后乙型肝炎再感染  肝移植术后乙型肝炎复发是长期困扰移植界的问题之一，目前则有了明显改观。已公认术后联合应用拉米夫定和抗乙型肝炎免疫球蛋白是当前预防乙肝复发的首选治疗方法。但长期服用拉米夫定有造成乙肝病毒变异的可能，而引发移植肝再感染。本组1例术后18个月出现HBsAg、HBeAg和HBV-DNA转阳，明确为YMDD变异所致乙肝复发。我们加用阿德福韦10mg并肌注800u/d，治疗1个月后HBsAg、HBeAg和HBV-DNA均转阴，取得了满意的疗效。

    总之，感染是严重威胁肝移植病人生命的并发症，预防上除了给予以上措施外，建立单独的肝移植术后病房十分必要，它有利于病人在相对无菌的环境下逐步康复。另外，建立一支训练有素的护理队伍也非常重要，因为预防感染的措施中存在大量的护理工作。

    【参考文献】

    1  George DL,Arnow PM,Fox AS,et al.Bacterial infection as a complication of liver transplantation:epidemiology and risk factors.Rev Infect Dis，1991，13:387-396.

    2  黄洁夫.肝脏移植的理论和实践.广州：广东科技出版社，1998，235-251.

     作者单位： 200438 上海，第二军医大学东方肝胆外科医院