开腹胆囊切除严重并发症原因分析及防范

开腹胆囊切除严重并发症原因分析及防范作者：杨文奇，孟翔凌，刘弋，王光升    作者单位：（安徽医科大学第一附属医院 普外科，安徽 合肥 230022）    【摘要】  目的 进一步提高对开腹胆囊切除术严重并发症的认识。方法 回顾分析38例开腹胆囊切除术后严重并发症的临床病例资料，并加以归类分析。结果 38例开腹胆囊切除术严重并发症包括胆道损伤（横断、结扎、胆漏）14例，术中或术后腹腔大出血6例，腹腔遗留异物4例，残留胆囊或残留胆囊管结石5例，遗漏胆总管结石1例，术中或术后心跳骤停3例，术后脑出血1例，十二指肠损伤1例，术中漏诊3例。再手术26例，死亡4例。结论 外科医生思想上必须高度重视具潜在危险性的开腹胆囊切除术；详细的病史资料、充分的术前检查、细心的手术操作以及严格遵循胆道外科手术原则是预防胆囊切除术严重并发症的必要前提。    【关键词】  胆囊切除术；并发症；原因；预防    目前开腹胆囊切除术已在各级医院中广泛开展，但手术造成的严重并发症时有发生。如何提高手术疗效，避免严重并发症的发生是外科医生的天职。现将我们近几年来所遇到的开腹胆囊切除术发生的胆道损伤包括横断、结扎、胆漏，术中或术后出血，腹腔遗留异物，残留胆囊或残留胆囊管结石，术中或术后心跳骤停，术后脑出血，十二指肠损伤等严重并发症报告如下，旨在引起对开腹胆囊切除术严重并发症的重视。1  临床资料    1.1  一般资料  1996年~2006年共处理因急慢性胆囊炎、胆囊结石及胆囊息肉样变行开腹胆囊切除术严重并发症38例。其中外院转入23例，本院10例，外院会诊5例。并发症种类包括胆总管或肝总管横断、胆总管结扎、术后胆漏14例，手术中或手术后出血6例，手术腹腔遗留异物4例，残留胆囊或残留管结石5例，遗漏胆总管结石1例，术中或术后心跳骤停3例，术后脑出血1例，十二指肠损伤1例，术中漏诊结肠癌、胰腺癌、急性坏死性胰腺炎各1例。    1.2  后续处理  术中发现胆总管横断3例，2例行胆总管对端吻合并放置T管作支撑，1例行胆总管-空肠端侧Roux?鄄Y吻合；术后出现阻塞性黄疸并经检查证实为胆总管或肝总管完全或部分结扎6例，均行胆总管-空肠端侧Roux?鄄Y吻合术，其中1例术前行PTCD后择期行胆管-空肠端侧Roux?鄄Y吻合术。术后胆漏5例，3例经非手术治疗治愈，1例为术中损伤胆总管未发现，术后胆汁性腹膜炎，再手术作胆道修补、腹腔引流，术后仍胆汁漏伴窦道形成转入我院，应用生长激素后瘘口愈合，后又并发胆道感染、肝脓疡。1例术后发热，腹腔穿刺出较多含胆汁的腹水，经非手术治疗无效后行胆总管切开、T管引流及腹腔引流后治愈。术中大出血4例，2例为肝硬化合并胆囊结石在行胆囊切除时胆囊床大出血，均用大网膜填塞缝合压迫止血，1例损伤门静脉术中失血性休克死亡，1例在逆行切除胆囊时，解剖胆囊三角区时一粗短的静脉壁裂口出血，异常凶猛，根本无法钳夹止血，用一纱布压迫出血能停止，但一松手，血如泉涌，无奈之下，扩大切口，行常温下全肝血流阻断，直视下缝合静脉壁裂口方化险为夷。术后腹腔大出血2例均再次进腹止血。残余胆囊或残留胆囊管结石5例均经再手术治愈。遗留胆总管结石1例再手术治愈。4例腹腔遗留异物（纱布或盐水垫）均再次手术。术中或术后心跳骤停3例，抢救复苏成功1例，死亡2例。胆囊切除术中十二指肠损伤1例术中未能发现，术后出现高热及腹膜炎体征，再手术行十二指肠裂口修补、十二指肠腔内减压及空肠造瘘，并给予全胃肠外营养后治愈。术后脑出血1例转神经内科治疗无效死亡。术中漏诊结肠肝曲癌1例，1个月后再手术，漏诊胰腺癌1例在术后1个半月时出现黄疸，后确诊为胰腺癌，7个月后死于多脏器功能衰竭，1例为急诊胆囊切除24 h后出现无尿、呼吸困难，经会诊确定为急性出血坏死性胰腺炎，经积极非手术治疗及腹腔灌洗后治愈。2  讨论    2.1  开腹胆囊切除术严重并发症的原因    2.1.1  人为因素  本组4例开腹胆囊切除术腹腔异物均发生于基层医院，多数是在患者出现症状后才得以诊断。其中1例手术顺利，术后腹胀、呕吐，不能进食，1个月后转入我院，B超提示胆囊窝处有低回声区，拟诊为胆囊窝“包裹性积液”，经抗感染1周未见好转，再做胃肠造影发现十二指肠外侧见一弧形压迹致十二指肠不全梗阻，手术探查发现腹腔内有一纱布垫遗留，事后追查明知关腹时少一块纱布垫，没能细查。本组1例患者为急性胆囊炎、胆囊结石，仅2人参加手术，术中麻醉不满意，手术野又无法暴露，勉强切除胆囊，造成术中大量出血。盲目缝扎止血，术后黄疸又胆漏。部分术者心理素质不稳定，缺乏临床实际经验，对胆囊动脉的变异以及肝十二指肠韧性的局部解剖缺乏认识，一旦发生并发症尤其是术中大出血，缺乏经验，盲目钳夹、缝扎，造成不可收拾的尴尬局面。本组1例患者，胆囊切除术中大出血，慌乱中用卵圆钳钳夹肝十二指肠韧带，辗转多家医院，最后转入我院时已钳夹14 h，虽然血已止住，但由于肝门阻断时间过长，术后并发肝肾功能衰竭死亡，教训深刻。少数术者过分自信，为迎合患者或家属的心理，一味追求小切口、抢速度，操作不规范、不细致而酿成后患。本组1例慢性胆囊炎、胆囊息肉行胆囊切除术，手术30 min结束，术后出现黄疸、腹胀，40 d再手术，证实为胆囊管结扎过低致胆总管狭窄。部分手术者满足于胆囊结石的诊断，没有仔细分析患者的症状，浅尝辄止，而导致漏诊漏治。    2.1.2  解剖因素  胆道系统解剖关系复杂，胆囊三角区的解剖变异过多，胆囊管与胆总管汇入角度有变异，若手术中未能充分剥离胆囊管、肝胆总管以及胆囊动脉的关系，易将胆总管予以结扎或切断。本组1例胆囊管绕过胆总管开口于胆总管近端内侧，术中误断胆总管，及时发现行胆总管-空肠Roux?鄄Y吻合术。本组有5例胆囊切除术后出现胆漏。其原因有：①胆囊部位的副胆管或迷走胆管的存在或异常。?譺?訛术中误伤肝胆管未能及时发现。?譻?訛胆囊床毛细胆管的渗漏。?譼?訛缝扎胆囊管不当致针眼处渗漏。    2.1.3  病理因素  急性或亚急性胆囊炎、胆囊积液、胆囊坏疽穿孔腹膜炎，胆囊三角严重炎症、水肿、粘连、渗出、组织脆弱，手术野不清易导致胆道损伤。另外，肥胖患者肝门区脂肪堆积，纤维化，萎缩性胆囊炎，Mirrizi综合征，Calot三角区纤维化以及胆囊与十二指肠或横结肠内瘘存在，若认识不清，均可酿成胆道损伤。一部分患者慢性胆囊炎胆囊结石，由于长期炎症刺激使迷走神经处于异常兴奋状态易导致心动过缓，冠状动脉痉挛，细胞内产生心肌抑制因子，抑制心肌收缩，影响心肌自主调节紊乱和传导改变。一旦麻醉后切除胆囊时，心脏负荷增加，尤其在硬膜外阻滞麻醉时，患者的血流动力学变化较大，这些均易引起心跳骤停。年龄愈大，胆囊切除时心跳骤停发生率愈高，这与心脏储备功能的减退有关[1]。另外在胆囊炎急性发作期由于呕吐、不能进食等原因，可导致体内电解质紊乱，尤其是低血钾等均可诱发术中心脏意外的发生。合并有肝硬化、门静脉高压患者，手术可能损伤局部静脉丛或经胆囊床进入肝脏的回流静脉，若手术不慎，可引起难以控制的大出血。    2.2  开腹胆囊切除术严重并发症的防范  对开腹胆囊切除术思想上必须高度重视，胆囊切除术虽然不十分复杂，但风险很大，一旦发生严重的并发症，应立即停止手术，细查损伤，必要时毫不迟疑地扩大切口、更改麻醉，邀请术中会诊，求助更有经验的同行参与手术，以求最好的补偿效果。对于择期胆囊切除术患者，详细的病史资料、手术前的充分检查为必需。我们体会以下几方面在手术前可帮助判断胆囊切除手术的难易程度：①是否过于肥胖。②病程中有无频繁发作史。③病程中有无绞痛、黄疸、发热。④BUS提示胆囊有无液暗区，有无萎缩，胆囊内是否有小结石以及是否充满结石。⑤是否合并肝硬化。⑥是否合并其他内科疾病。力争对每一例胆囊的切除做到术前心中有数[2]。手术中麻醉要满意，手术视野要充分暴露，人员、器械要齐全，决不能勉强凑合手术。切口不宜过小，以手术者手是否进入腹腔探查为准。过分强调小切口不利术中详细地探查以及对术中紧急情况的处理，胆囊切除术遗漏胰腺癌、肝癌、胃癌、结肠癌等病例也屡见不鲜[3]。对于手术前已有ALT升高的患者，应予积极护肝治疗待其正常后方考虑手术更为安全。    对于急性发作期的胆囊切除，需把握手术时机，严格掌握手术适应证，大多数急性胆囊炎患者经保守治疗后病情都能得到缓解，因此多主张行保守治疗，待急性期过后，再择期行胆囊切除术。但对于经验丰富的医生来说，在急性期做胆囊切除术也不甚困难，其胆囊周围的炎症粘连并不构成胆囊术的严重障碍。正确的手术方法和细致的操作能避免严重的手术并发症，而对于急性非结石性胆囊炎，尤其是老年人急性非结石性胆囊炎，因其病变发展快，并发症发生率高，一经明确诊断，需尽快手术[4-5]。对肝硬化合并胆囊结石的患者，应在肝储备功能良好的状态下择期手术，从我们的经验看，在确切处理胆囊管及胆囊动脉后，不应强求将胆囊从胆囊床上完全剥离，可剪去胆囊，然后用电灼或碘酒破坏残留在胆囊床上的胆囊黏膜，以免造成胆囊床上难以控制的象“冒汗”似的渗血或静脉丛撕裂后引起的大出血。    作为一个良好的外科医生，除具备熟练的操作技术外，更应对胆囊周围的解剖结构和可能出现的异常要有充分的了解：如对胆囊危险三角（Calot三角）解剖的认识、牢靠处理胆囊血管和胆囊管，严防异位的血管漏扎、Hartmann’s袋及Calot三角区粘连的处理等。术中严重的出血是造成意外损伤肝外胆管的主要原因，后果常很严重，因此镇定、从容地处理出血非常重要。在血泊中匆忙、盲目地钳夹大块组织缝扎止血是外科医生一大忌。在胆囊切除术中确认的胆囊血管和胆囊管需要结扎切断外，遇到其他的较粗径的脉管，在未辨认清楚前应予以保护，且不可贸然切断，应牢记“切断容易接上难”。胆囊切除后用纱布揩擦胆囊三角粗糙面视有无胆汁黄染，检查切下的胆囊标本有无除胆囊管以外的开口是避免和发现肝外胆管损伤的良好方法，不可疏漏。【参考文献】[1] 崔健，余云. 胆囊切除并发症：一个不容忽视的外科问题[J]. 肝胆胰外科杂志，2000，12(1)：5-6.[2] 杨文奇，孟翔凌，朱化刚，等. 胆囊切除术后近期黄疸的预防和处理[J]. 肝胆胰外科杂志，2003，15(2)：97-99.[3] 杨文奇，韩文秀，汪正广，等. 胆囊切除术中漏诊分析[J]. 临床外科杂志，2004，12(8)：506-507.[4] 杨文奇，彭程，徐阿曼，等. 老年人急性非结石性胆囊炎手术时机的选择[J]. 中华普通外科杂志，1998，13(3)：155-157.[5] 杨文奇. 急性非结石性胆囊炎37例临床分析[J]. 肝胆外科杂志，1996，4(3)：174-175.