胆胰结合部十二指肠部分切除术

作者：别平,蔡景修

 作者单位：400038 重庆，第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所、中国人民解放军西南肝胆外科医院         1899年Halsted首次行壶腹癌局部切除术获得成功，但由于该术式切除范围有限、早期复发率高而一直未被广泛接受。1935年Whipple设计并实施胰头十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)成为壶腹癌治疗的经典术式。但该术式创伤大，高危及高龄患者难以耐受［1-2］。为解决此难题，笔者自2005年1月至今采用胆胰结合部十二指肠部分切除术治疗壶腹周围癌等18例，取得了较满意的疗效。本文结合文献及我们的体会，就手术方法、适应证及术后并发症等进行讨论。

    1  临床资料

    本组患者18例，其中男14例，女4例；平均年龄69.1岁(53～78岁)。主诉：黄疸、右中上腹部疼痛3～6个月，体重下降。查体：中、重度黄疸，右上腹部有或无压痛，胆囊增大。B超、CT、MRCP等影像学检查：15例胆囊增大，肝内外胆管扩张；13例主胰管扩张。诊断：十二指肠乳头癌6例，壶腹癌5例，胆总管下端癌4例，成人十二指肠降段巨大憩室(憩室内乳头)合并缩窄性乳头炎2例，十二指肠降段腺瘤1例。其中合并心肺疾患7例、糖尿病2例。

    2  手术方法

    手术均在气管插管＋静脉复合全麻下进行，切口采取右上腹旁正中切口。探查由远及近，注意肠系膜根部、腹主动脉旁淋巴结有无转移，腹膜、肝脏、盆腔脏器有无肿瘤转移，局部探查了解病变部位、大小及活动度，决定是否适于行胆胰结合部、十二指肠部分切除术。

    手术步骤：(1)切开胆总管探查(图1)；(2)Kocher切口游离十二指肠外侧腹膜，切开十二指肠壁，切取壶腹肿瘤送病检或显露十二指肠壁后段胆总管，切开取活检(图2)；(3)于第一、二段和第二、三段交界处切断十二指肠；(4)于左右肝管汇合部下方横断胆管； (5)距肿瘤左缘≥2.0 cm处切断胰

    通讯作者： 别平， Email: biep_tmmu@yahoo.com.cn

    头部；(6)完整切除包括肿瘤在内的胆总管、部分胰头及降段十二指肠，根据术中情况可保留或切除胃十二指肠动脉(图3)；(7)术中冷冻活检各切缘未见癌细胞，清扫肝十二指肠韧带、下腔静脉及腹主动脉前方的软组织及淋巴结；(8)分别行结肠后空肠胰管、胆管RouxenY吻合(图4)；(9)可松解Trietz韧带，在空肠胰管吻合的肠袢前行十二指肠端端吻合(图5)；(10)常规放置T型管和胰管支撑的硅胶管引流。

    3  结果

    本组手术成功率为100%。平均手术时间为(462.5±45.3)min，出血量为(353.8±346.4)ml。在手术时间和出血量等方面均明显优于同期的保留幽门胰十二指肠切除术。1例术后第6天因腹腔感染，第9天出现胆肠吻合口少量胆汁渗漏，经引流、支持等保守治疗后治愈；2例术后出现胃排空障碍，经检查为十二指肠吻合口水肿，2周后好转。1例术后第8天出现急性心衰、肺水肿，抢救成功后因严重肺部感染于术后1个月死亡；1例出院后2个月死于应激性溃疡上消化道大出血；其余16例均存活至今，随访时间为2～16个月，随访期间生活质量良好，复查未见肿瘤复发或转移。

    4  手术适应证

    Whipple创建的PD是治疗壶腹周围癌的基本术式。随着医生们对壶腹癌、十二指肠乳头癌认识的深入，传统的PD手术有了多种改良术式。对于不同病理分期的壶腹周围癌分别采用经典的PD和保留胃幽门的胰十二指肠切除术。近年来陆续有少量报道采用局部切除治疗壶腹周围癌的病例［3］。但局部切除术的切除范围有限，难以保证彻底根治，术后十二指肠瘘或狭窄发生几率较高，尤其是返流性胆管炎发生率高。为解决上述难题，我们尝试采用胆胰十二指肠结合部切除治疗壶腹周围癌。

    我们体会，此术式的主要适应证为：(1)高龄患者以及一般情况较差、有严重合并症等高危因素难以耐受胰十二指肠切除术者；(2)瘤体直径≤2.5 cm者；(3)无壶腹周围外浸润、无淋巴结转移的胆总管下段癌、壶腹部癌及十二指肠乳头癌；(4)术中病理证实分化程度高、恶性程度低，组织送冷冻切片检查保证无癌组织残留。部分良性病变亦可采取此术式。近期我们对2例成人十二指肠降段巨大憩室(憩室内乳头)合并缩窄性乳头炎及胆管结石的患者施行了此术式。术后恢复良好，在根除病变、减小创伤的同时获得了良好的生活质量。

    5  手术要点及并发症防治

    壶腹局部切除术治疗壶腹周围癌的最大缺点是因其切除范围的局限性导致早期复发。这与切缘残留癌组织或切缘距癌肿的距离过近所致根治不彻底直接相关［4］。Beger等［5］报道10例壶腹部癌行局部切除治疗，其中4例根治性切除(R0切除)已分别存活了1、5、6和7年，存活6年的患者死于其他疾病；6例切缘有癌细胞者(R1切除)无一例存活超过3年。本文介绍的术式切除范围为十二指肠降段，距胆胰管汇合部切除胰头1～2 cm及胆总管至左右肝管汇合处下方，并在确保彻底切除的同时特别注意清扫胰头周围淋巴结和沿Winslow孔的十二指肠上淋巴结，相应后腹膜软组织通过冷冻切片保证各切缘阴性。16例随访患者均未出现肿瘤复发或转移。

    由于PD手术时间长、创面大、术后并发症相对较多，高龄或合并严重心肺疾病的患者难以承受PD的打击。我们创用的胆胰结合部、十二指肠部分切除术，其要点是：(1)尽量保留胃十二指肠动脉，以保证十二指肠和胰头血供。由于十二指肠的顺应性较空肠差，有2例因吻合口水肿出现胃排空障碍。此后我们在吻合十二指肠前壁时于正中对应两端纵行切开1.0 cm肠壁，再吻合以扩大吻合口，同时行幽门括约肌成形，再无胃排空障碍并发症发生。(2)松解Trietz韧带，充分游离十二指肠全程，确保十二指肠吻合口血运良好、无张力。(3)于胰管空肠、胆管空肠RouxenY吻合口前方完成十二指肠端端吻合。(4)常规置胆管、胰管支撑管。(5)胃管置于吻合口的远端，达到充分减压的目的。术后应用强制酸剂，如质子泵抑制剂奥美拉唑，静脉推注和口服序贯治疗1个月以上。本组有1例患者住院20 d痊愈出院，但因擅自停用口服制酸剂导致应激性溃疡大出血死亡，教训深刻。

   6  评价

    通过18例壶腹周围癌等疾病的治疗，笔者认为胆胰结合部、十二指肠部分切除术较常规胰十二指肠切除术具有创伤小、操作相对容易、术后恢复快等优点，同时克服了乳头局部切除术局限性的不足。严格掌握手术适应证、彻底清扫周围淋巴结、保证各切缘无瘤残存、精细吻合是提高该术式疗效的重要措施。但该术式远期疗效尚需进一步验证。因刚开展此术式，不熟练，且因术中取活检、清扫相应区域淋巴结及结缔组织费时。随着手术例数增加、手术操作及配合熟练，手术时间逐步缩短。

【参考文献】［1］ 黄莚庭,邢墨儒.乏特氏壶腹乳头部癌的局部切除治疗.中华外科杂志,1994,32(10):603-605.

［2］ 王殿昌.乏特壶腹癌的局切治疗.中华外科杂志,1999,37(9):537.

［3］ 欧阳才国,黄晓强.十二指肠乳头癌局部切除术后18例并发症分析.中国实用外科杂志,2002,22(12):734-736.

［4］ Bettschart V, Rahman M Q, Engelken F J, et al. Presentation, treatment and outcome in patients with ampullary tumors. Br J Surg,2004,91(12):1600-1607.

［5］ Beger H G, Treitschke F, Gansauge F, et al. Tumor of the ampulla of Vater: experience with local or radical resection in 171 consecutively treated patients. Arch Surg,1999,134(5):526-532.