定时脱落的J形导管在腹腔镜胆总管探查一期缝合术中的临床应用（附45例报告）

作者：倪春华，熊咏，李寿柏，袁爱军，周东智，田明国    作者单位：（扬州大学第四临床医学院南通瑞慈医院，江苏 南通，226010；南通大学第二附属医院）

【摘要】  目的：总结腹腔镜胆总管探查一期缝合术中放置定时脱落的J形导管行胆道内引流的治疗经验。方法：2005年5月至2007年12月，我们为45例胆囊结石合并胆总管结石患者行腹腔镜胆囊切除、胆总管探查术，胆道镜取石后，将8F J形导管置入胆总管及十二指肠，并将导管近端用快速吸收薇乔线固定于胆管壁，胆总管切口原位缝合关闭。结果：45例手术均获成功，平均手术时间125min，术后住院4～9d，平均6.5d，术后平均14d J形导管随粪便排出。2例术后血清淀粉酶短暂升高。无胆漏、胆道狭窄、残余结石、堵管、提前脱管、导管滞留、导管退入胆道等并发症发生。结论：腹腔镜胆总管探查取石术后，胆总管内放置定时脱落的J形导管，引流一期缝合胆管壁是一种安全可靠的方法，具有患者创伤小、痛苦轻、康复快、并发症少等优点，在胆总管结石手术中具有较大优势，值得推广。

【关键词】  腹腔镜术；胆总管探查；胆总管结石；胆道镜；J形导管；胆道内引流

　　Clinical application of time falloff Jstent on laparoscopic common bile duct exploration with primary suture:with a report of 45 cases

　　NI Chunhua,XIONG Yong,LI Shoubai,et al.

　　Dept.of Minimally Invasive Surgery,Nantong Rici Hospital,Yangzhou  Uinversity Fourth Clinical Hospital,Nantong 226010,China    　　【Abstract】  Ｏbjective:To summarize the experience of placement of time falloff Jstent on laparoscopic common bile duct exploration(LCBDE) with primary suture.Methods:From May 2005 to December 2007，45 cases with gallbladder and CBD calcalis were undergone laparoscopic cholecystectomy and LCBDE.After removal of calculi,a 8F Jstent was placed into CBD and the duodenum over the guide wire.The proximal end of the Jstent was secured to the CBD wall with the absorbable suture.The CBD incision was primarily closed by continuous suture. Results:All cases were operated successfully.The mean operation time was 125min,the average postoperative stay was 6.5(49)days.The Jstent fell off and was discharged with stool at the 14th postoperative day on the average.Most complications included 2 cases of transient hyperamylasemia in the immediate postoperative period.There were no complications of bile leak,bile duct stricture,retained stones,stent occlusion,early or late stent falloff,stent retreat to the CBD and other complications.Conclusions:Laparoscopic common bile duct exploration with time falloff Jstent drainage and primary closure of the duct is safe and effective with lesser operative trauma,less pain,quick recovery and low recurrence.It might be adopted widely for its obvious advantage on the result of  common bile duct calculus.    　　【Key words】  Laparoscopy;Common bile duct exploration;Common bile duct calculi;Choledochoscope;Jstent；Endobiliary drainage

　　腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC）现已成为外科治疗胆囊良性疾病的“金标准”［1］。而腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE）自1991年首次报道以来［２］，已是目前治疗胆总管结石的最佳方法，对适宜手术的患者应成为首选的治疗措施［３，４］。肝内外胆管结石，在经验丰富的大医院腹腔镜手术已基本取代传统开腹手术，但为了避免胆管一期缝合后胆漏，一般常放置T管引流，这给患者带来生活不便且放置T管可引起许多并发症。有的不放T管， 采取术前放置鼻胆管引流、胆道内支架管引流再于术后在内镜下取出支架，胆管一期缝合后胆漏发生率明显降低，但增加了患者的痛苦和治疗成本。2005年5月至2007年12月我院为45例患者施行腹腔镜胆总管探查一期缝合术，于胆总管内放置可在预定时间脱落并随粪便排出的J形导管，手术效果满意，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  45例中男25例，女20例； 17～84岁，平均52岁。

　　1.2  手术方法  采用全麻，术前留置胃管、导尿管。患者取头高脚低左倾位，CO2气腹压力为12～14mm Hg，先按常规四孔法切除胆囊，暂不剪断胆囊管以利于显露胆总管，近胆囊壶腹处用钛夹夹闭胆囊管以防止胆囊内小结石进入胆管。术前、术中怀疑胆道系统病变者先行经胆囊管术中胆道造影（intraoperative cholangiograph,IOC）。用皮试注射器的短细针头穿刺或沿胆囊管确认胆总管后，用电钩打开十二指肠韧带前浆膜层并纵行切开胆总管前壁0.8～1.5cm，经剑突下Trocar置入纤维胆道镜至切开的胆总管，向胆总管上下探查胆道有无狭窄及结石，用网篮套住取出结石。镜下确定结石取净后，直视下将斑马导丝插入胆总管、十二指肠乳头直至十二指肠内。退出胆道镜，将末端带快吸收线环的J形导管套入斑马导丝向胆管远端推送，直至导管末端到达胆总管切口，退出导丝。以带针的40薇乔线穿过导管末端的快吸收线环并缝合到胆管切口下角缝合打结，然后自下向上连续扣锁缝合胆总管切口，缝线边距及针距均为1.5mm，检查胆总管无渗漏。经胆囊管插管胆道造影显示J形导管远端在十二指肠腔内、胆道无结石，拔除胆道造影管。胆囊管置钛夹后切断，取出胆囊。温氏孔放置腹腔引流管。

　　2  结果    　　38例胆囊结石合并胆总管结石患者行腹腔镜胆囊切除加胆总管探查、胆道镜取石、8F J形导管内引流、胆管一期缝合均获得成功。平均手术时间125min，术后住院4～9d，平均6.5d，J形导管于术后１０～１７d后排出。2例术后血清淀粉酶短暂升高。无胆漏、腹腔出血、残余结石、堵管、提前脱管、导管滞留、导管退入胆道等并发症发生，无死亡病例。

　　3  讨论    　　胆囊结石合并胆总管结石是胆道外科常见的疾病，LCBDE应用越来越多，有望成为外科手术治疗胆总管结石的标准术式［５］。尽管国内外胆总管探查取石后一期缝合有许多成功应用的报道［６］，但胆漏的发生率仍较高，胆道探查后十二指肠乳头水肿或Oddi括约肌痉挛造成围手术期胆道高压而致胆汁有渗漏的可能，因此，胆总管探查后需要放置合适的胆道引流。目前应用较多的是放置T管引流，它在胆道减压、防止胆漏、感染胆汁的引流、支撑胆道防止狭窄及术后处理胆道残余结石中起重要作用。但留置T管可引起许多并发症，如胆汁大量丢失，造成水、电解质及酸碱失衡；T管脱落引起胆汁性腹膜炎，T管拔除后也有患者出现胆漏。腹腔镜手术对腹腔内脏器干扰少，T管窦道形成慢不宜拔除太早，一般要１个月以上才能拔管，长时间留置T管给患者带来身体不适、生活不便。为了达到胆总管一期缝合的目的，有的不放T管而采取了术前放置鼻胆管引流、胆道内支架管引流，再于术后在内镜下取出支架的方法，胆管一期缝合后胆漏发生率明显降低，但增加了患者痛苦和治疗成本。EST永久破坏乳头括约肌解剖及功能，引起术后返流性胆管炎及再生结石。EST可能出现胰腺炎、出血、肠穿孔等严重并发症。这些方式都不能体现腹腔镜微创的优越性。    　　2005年5月至2007年12月我们为45例胆总管一期缝合患者采用自行设计的可定时脱落的J形导管引流。设计原理是：（1）导管管体上有许多侧孔，引流量大，可通畅引流胆汁及胰液，有效避免了胆管一期缝合后胆道内高压，从而防止胆漏形成；（2）导管末端固定于胆管壁的薇乔线在胆汁中第5天张力降低50％，9～14d张力为零［7］，并分解成粉末状结构，此时J形导管自行排出；（3）在十二指肠腔内的J形环既可防止导管逆行进入胆道，又容易被肠蠕动和食糜推动而使导管按期脱入肠道随粪便排出，避免导管滞留及退入胆道的可能；（4）J形导管为聚氨酯材料软质导管，可曲性好，在经导丝向十二指肠放置时不必顾忌导管会戳伤肠管，脱落后也不会因肠蠕动而损伤肠管；（5）J形导管能在X线及B超下显影，便于在术中及术后正确掌握导管所在位置及脱落排出情况。    　　J形导管能有效引流胆汁，薇乔线的特性使导管能定时脱落随粪便排出，且此手术操作简单、容易掌握，手术一期完成，达到了与腹腔镜单纯胆囊切除一样的微创效果。与放置T管及其他胆道引流方法相比，J形导管的放置极大减轻了患者的痛苦及手术打击，节省了住院时间及治疗费用，真正体现出腹腔镜胆总管手术的优越性。临床应用中此方法适用于大多数肝外胆道结石病例。目前我们所要求的适应证为：术前B超、CT等检查未发现肝内胆管结石，术中胆道镜检查明确无结石残留，无絮状物或较少，胆总管壁无明显充血水肿，无胆道狭窄。对术前明确肝内外有多发性结石或术中已知有结石残留、原发性泥沙样结石、胆管狭窄、化脓性胆管炎、较严重的胆源性胰腺炎仍以放置T管为宜。J形导管易被血块或纤维素样物堵塞，导致胆道内高压，胆汁沿胆管一期吻合口处漏出，因此，应将胆总管内的絮状物冲洗干净，术中切开胆总管壁前应仔细止血，欲切开处胆总管有横行小血管经过时，选择细电凝钩电凝精确预处理前壁血管。手术操作过程中应尽量减少对胆管壁的损伤，切开胆总管前壁0.8～1.5cm，以能置入胆道镜取出结石为度，避免分离过多影响胆管血液循环。胆管壁以带针的40薇乔线连续扣锁缝合，缝线边距及针距均为1.5mm，缝合较紧密时，一般不会出现胆漏。可吸收线对组织刺激小，加上腹腔镜的放大作用，有利于粘膜对粘膜的缝合，更大程度的减少了疤痕组织形成，不易造成胆管狭窄。缝合完毕后用小纱布检查缝合口有无胆漏。短暂血淀粉酶升高是ERCP后常见的问题，主要是与Oddi括约肌痉挛致胰管梗阻有关［8］。而本组2例患者术后早期出现血淀粉酶升高可能是术中用了较粗的导尿管（>10F）经导丝向十二指肠探查所致，应与放置J形导管无关，2例患者无腹痛、呕吐等临床表现，且血淀粉酶短期恢复正常，无临床意义。    　　腹腔镜胆总管探查取石后，胆总管内放置定时脱落的J形导管内引流，一期缝合胆管壁是安全可靠的方法，具有手术操作简单、术后患者痛苦小、康复快、胆漏发生率低等优点，无放置T管引起的并发症发生，保护了Oddi括约肌的功能，在腹腔镜胆总管结石手术中具有较大优势，值得推广。

【参考文献】  　　［１］ Tokumura H,Rikiyama T,Harada N,et al.Laparoscopic biliary surgery［J］.Nippon Geka Gakkai Zasshi,2002,103(10):737741.

　　［２］ Stoker ME,Leveille RJ,McCann JC Jr,et al.Laparoscopic common bile duct exploration［Ｊ］.J Laparoendosc Ｓurg,1991,1(5):287293.

　　［３］ Riciardir R,Islam S,Canete JJ,et al.Effectiveness and longterm results of laparoscopic common bile duct exploration［J］.Surg Endosc,2003,17(1):1922.

　　［４］ Tranter SE,Thompson MH.Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct ［J］.British Journal of Surg,2002,89(12):14951504.

　　［５］ Boughey JC,Nottingham MJ.Choledocholithiasis in the laparoscopic era［J］.Current Surg,2003,60(2):103107.

　　［６］ Memon MA,Hassaballa H,Memon MI.Laparoscopic common bile duct exploration:the past,the present,and the future［J］.Am J Surg,2000,179(4):309304.

　　［7］ 田明国,杨峻峰，胡伟，等.腹腔镜胆总管探查胆道内支架管引流术［J］.肝胆胰外科杂志,2006,18(4):221.

　　［8］ Sudhindran S,Bromwich E,Endwards PR.Prospective randomized doubleblind placebocontrolled trial of glyceryl trinitrate in endoscopic retrograde cholangiopancreatographyinduced pancreatitis［J］.Br J Surg,2001,88(9):11781182.