高位胆管损伤性狭窄的外科处理

作者：梁力建 陈东    作者单位：510080 广州，中山大学附属第一医院肝胆外科

【关键词】  胆管损伤； 高位； 胆管狭窄

     由于外伤、医疗相关操作或其他任何原因破坏了胆道系统的完整性和通畅性，即为胆管损伤。当这种损伤发生在左、右肝管汇合部或以上引起胆管狭窄，称为高位胆管损伤性狭窄。由于其位置深、解剖复杂，且常由于经历过手术治疗，局部粘连严重，外科处理时需要一定的技术和经验。如处理不及时或不恰当，将会导致胆管持续狭窄、胆管炎反复发作、继发性胆汁性肝硬化及门静脉高压症，严重影响患者的生活质量。如肝功能失代偿或合并食管静脉破裂出血，甚至危及患者生命。因此，必须高度重视高位胆管损伤性狭窄的外科处理。

    1  胆管损伤导致高位狭窄的原因

    胆管损伤的原因包括外伤和医源性损伤，前者多为刀刺伤，以肝外胆管部分裂伤、横断伤最常见。Sawaya等［1］统计肝外胆管损伤在外伤患者中的发病率为0.1%。医源性损伤包括开放法胆囊切除术及LC，其他肝胆或腹部手术的直接损伤，放射性热灼伤，内镜或经皮胆道操作后损伤。自LC开展以来，胆管损伤的发生率有所增加。Roslyn报道超过42 000例开放法胆囊切除术， 胆管损伤发生率为0.2%。Strasberg回顾25 000例开放法胆囊切除术，胆管损伤发生率为0.3%。Blumgart和Fong［2］报道LC胆管损伤的发生率为0.1%～0.5%，最高达1.7%。美国30%～49%的外科医生有1～2例大胆管损伤的经历［3］。此外，其他的原因还包括：TACE或肝动脉灌注引起的肝胆管血供的损伤导致胆管部分或全部的黏膜凝固性坏死；肝移植术后胆管血供不良的胆管狭窄等。

    LC胆管损伤的主要原因［4］： (1)对胆道解剖不熟悉占70%， 尤其是对胆道解剖变异不熟悉； (2)技术因素： 术中出血盲目钳夹胆管/动脉或者胆管壁的不恰当牵扯，电灼的不恰当运用等； (3)局部病理因素： 急性或萎缩性胆囊炎、 Mirizzi综合征等造成局部解剖不清。由于胆囊动脉可起自肝右动脉、 肝左动脉, 甚至肝总动脉、 胃十二指肠动脉或肠系膜上动脉， 肝右动脉和肝总管关系密切。Connor和Garden［3］报道胆管损伤中26%～32%合并血管损伤。

    2  损伤性高位胆管狭窄的诊断

    约15%～30%的胆管损伤可在术中发现［4］。LC术中胆囊床近端或肝门发现胆漏，可判断大胆管损伤。部分患者可通过术中胆道造影发现远端胆总管充盈、造影剂进入十二指肠而近端胆管无显影而确诊。但大多数病例不能在术中及时得到诊断。以狭窄为最终表现的胆管损伤术后早期可产生胆漏或肝下脓肿。患者可出现消化道症状、腹痛、低热或者出现急性腹膜炎。若胆漏的远端有狭窄，则自行愈合的几率较小。损伤造成的胆漏即使愈合，也可能形成瘢痕造成该处胆管狭窄。胆管狭窄可导致反流性胆管炎、阻塞性黄疸，症状随着损伤部位不同而差异很大，其严重程度与损伤程度有关。胆管狭窄平均诊断时间约为1～2周，长者达数月或数年。曾有患者LC术后8年，因右肝后叶胆管损伤致狭窄，而后胆管炎反复发作和局限性胆管扩张、肝纤维化行再手术时予以发现。肝门部胆管损伤晚期可发生继发性肝硬化、门静脉高压症。

    对LC术后可疑胆管损伤病例， 约34%术后ALT升高，但TB、ALP只有9%、4%升高。术后24～48 h内ALP或TB异常升高应复查。B超检查可以了解有无腹腔积液以及胆管扩张，但无胆管扩张不能说明没有胆管损伤。通过影像学检查了解胆管树损伤的程度和范围以及有无肝下胆汁积聚或脓肿；有无持续胆漏；有无合并血管损伤和肝叶萎缩。

    超声检查对胆管损伤有诊断价值，但对胆管有无扩张意义不大，且难以评价狭窄的程度。高质量的CT(如64排CT)对诊断胆管狭窄有较大的帮助，可以显示扩张的胆管以判断梗阻的水平。CT可以显示胆汁积聚部位和腹水，通过血管的三维成像可提示血管损伤的可能性，显示肝叶萎缩。MRCP无创伤性，可以提供极佳的胆管树图像和解剖信息。同位素扫描有助于诊断不完全狭窄。在动脉损伤后，由于侧支循环建立，多普勒血管彩超也不能判断，选择计算机轴向体层摄影术和磁共振血管造影术则有诊断价值。

    必须显示左、右肝管的所有分支才能全面评估高位胆管损伤狭窄的水平和程度。显示肝管汇合处和左肝管及分支对选择合适的重建术尤其重要。PTC比ERCP更有帮助，且PTCCT更能清晰显示有造影剂的胆管并三维成像，比ERCP或MRCP更具诊断优势。ERCP对近端胆管完全狭窄的价值有限。由于在胆管狭窄部位中断，不能显示肝内胆管系统，对无进行性胆漏者并无帮助。参阅既往手术或操作过程的记录是非常重要的。从原始的记录中可以获得帮助诊断的资料，如手术时间的长短、原手术的方式可以判断手术的难度和可能损伤的部位，再结合各项影像学检查可作出高位胆管损伤性狭窄的定位诊断。此外，有经验的专科医师结合病史并亲自解读影像学图像，能为再次修复手术提供正确的思路。

    3  损伤性高位胆管狭窄的分型

    目前尚无对高位胆管狭窄的分型。胆管损伤的处理、手术风险、预后的难易程度取决于损伤的类型和位置。Bismuth和Majno［5］报道的胆管狭窄解剖分型的5种类型中，只有Ⅲ型以上为高位胆管狭窄。此种分型对于定位和修复手术的预后有一定的作用，但它没有包含胆漏或无狭窄的大胆管损伤的分类(图1)。Strasberg等［6］提出了一套包含了Bismuth系统的范围更广的分型， 其中E型为胆管狭窄， 且再分为E1～E5型。高位胆管狭窄为E3～E5型(图2)。

    4  高位胆管狭窄的手术时机

    胆管损伤的手术必须具备以下条件：(1)需确定胆管损伤的类型和累及范围；(2)术者需具备一定的经验和技巧；(3)患者全身情况良好，感染得到控制。手术应遵循3个原则：(1)必须找到并分离出损伤或者狭窄近段的正常胆管黏膜；(2)RouxenY吻合的胆支肠袢超过70 cm；(3)用可吸收线黏膜对黏膜间断缝合。

    对术中发现的胆管损伤，不论如何复杂，均应由有经验的肝胆专科医生及时处理。此时局部解剖尚清晰、周围炎症反应较轻、组织条件良好，重建后的愈合较好，后期狭窄发生率较低［7］。如无修复经验，需放置有效的引流转送至肝胆专科的医疗中心。任何无把握的探查均有可能加重损伤的程度。一组88例LC胆管损伤由不熟练的非专科医生修复处理的手术成功率为17%，而肝胆专科医生处理则为94%；住院时间、并发症与病死率分别为78 d vs 222 d，58% vs 4%，1.6% vs 0［8］。如初次手术修复失败，可能进一步损伤胆管组织以及造成局部粘连、解剖困难，影响了后续的手术治疗。因此应确保术者具有熟练的技术和一定的经验，争取一次手术修复成功。

    对于高位胆管损伤性狭窄的手术时机尚有争论。有学者认为，初始手术至确诊胆管损伤的间隔时间中损伤胆管已有了炎症反应，周围组织已受到污染或感染，存在充血、水肿，手术难度加大，影响了组织愈合及预后，导致术后再狭窄、再手术的比例增高。因此，对损伤超过48 h者，不应行修复手术。但较多研究显示，只要患者具备早期修复条件，则其远期疗效良好，与晚期修复比较无差别，病死率及再狭窄或需再次手术的比例亦未增加［9］。至于“早期”的期限，也不能仅限定于伤后48 h，而应根据是否具备早期修复的条件而定，长者甚至可达2周。Bismuth和Majno［5］推荐行B超检查，待胆管汇合处扩张至10 mm时进行手术，等待胆管扩张的时间大概需要2～3个月。在局部感染未被控制、门静脉高压或一般情况较差时修复经常失败。这种情况首要的治疗只能尽量行胆道外引流、控制感染以及处理其他威胁生命的情况。为避免门静脉高压症患者出血，经皮胆道置管最好在X线透视下进行。严重胆管炎除应用抗生素外，重要的是术前经皮胆道引流。术前应用抗厌氧菌和肠球菌的抗生素可以控制中度胆管炎发作及预防感染发生。

    如合并胆漏，首要的措施应是行简单的腹腔引流，匆忙的修复手术可能引起更复杂的胆漏发生。如果在超声引导下穿刺引流成功，胆漏可得到有效控制。否则，只能行简单的手术引流。术中除了争取将引流管放置于近端胆管内，还应行腹腔引流，如不能找到胆管漏口，胆汁漏出附近放置引流管是必须的。只有在腹腔感染得到控制、漏口周围没有脓腔、患者情况恢复、造影证实远端存在狭窄，才能进行修复手术。如没有狭窄可通过PTCD或ERCP胆管内置管经过漏口的远、近端，胆漏可能得到治愈。

    5  手术方式

    汇合部以下胆管狭窄可以行狭窄段胆管整形修复、自身组织修补以及狭窄胆管切除胆管对端吻合等手术。其优点是可以保留Oddi括约肌功能。游离肝脏及胰头、十二指肠后，缺损2～4 cm者可满意完成无张力对端吻合。但高位胆管狭窄由于位置高、对端吻合困难、损伤时可能缺损组织较多，应行胆肠吻合术为宜。肝管十二指肠吻合常导致术后的反流性胆管炎，因此，肝管空肠吻合术是最佳的手术方式。不少学者提出RouxenY吻合应有足够的引流袢甚至超过70 cm。但是，近来的研究表明，RouxenY吻合的胆支肠袢过长并不一定能防止反流，相反，过长的引流肠袢术后逐渐出现蠕动减弱，导致胆汁淤滞和菌群改变可能成为逆行胆道感染的原因，而改良袢式吻合有助于改善这种缺点。

    由于肝总管最宽不超过7 mm，即使与空肠端侧吻合，也只能达到与胆管腔等长的狭窄的吻合口直径。而通过左肝管途径，在肝脏横裂切开薄的Glisson鞘，剖开左肝管1～3 cm，可以达到右肝管开口以及左侧段胆管，使引流充分，但需注意勿损伤供应Ⅳ段的动脉分支。靠近右侧胆管的高位损伤，可在胆囊窝底部分离出右前叶胆管进行吻合。多个胆管吻合应详细检查避免遗漏该引流的胆管。暴露肝管困难者，可考虑行肝方叶切除以暴露肝门部胆管。如损伤部位靠近左侧，切除Ⅱ、Ⅲ段后可行Longmire吻合或者经圆韧带入路进行胆肠吻合。某些病例可以将肝管空肠RouxenY吻合的胆支引流盲袢延长并置于皮下或腹膜下，支撑管穿过盲袢引出体外。术后可在移除支撑管同时进行诊断或治疗处理，或经皮穿刺或局麻下小切口切开重新进行胆道造影、胆道镜扩张、取石等，使患者在数月或数年后免受大手术的痛苦［2］。已经有报道切除狭窄段胆管后使用带系膜血管的阑尾作为替代胆管进行吻合的做法。对于晚期已经发生继发性肝硬化，尤其是合并严重门静脉高压症者，可以考虑行肝移植，而不是继续修复。到现在为止，尚没有肝移植治疗良性胆管狭窄的手术指征。在有经验的移植中心，外科重建仍然是大多数良性狭窄患者的首选方法。

    吻合口是否放置支架的意见并不统一。放置支架可以保持吻合口的通畅引流，但支架作为异物，有可能导致局部炎症反应使瘢痕形成导致狭窄。也有报道认为吻合口放置支架可能增加术后胆管炎、伤口感染等并发症［10］。因此有作者提出支架应置于吻合口近端，不通过吻合口［11］。我们认为作为支撑，支架放置于吻合口是治疗高位胆管狭窄的重要方法。黄志强和黄晓强［12］认为放置时间应该1年或以上。

    6  高位胆管狭窄治疗的并发症及预后

    多数报道的围术期病死率为5%～8%。与围术期死亡相关的因素包括年老、并发其他严重不良疾病、胆道感染、严重的潜在性肝脏疾病。

    一组200例大胆管损伤的病例，42.9%的患者术后近期发生并发症，包括伤口感染(7.4%)、胆管炎(5.7%)、吻合口漏(4.6%)、腹腔内脓肿/胆汁瘤(3.4%)、胆管支架相关并发症(5.7%)［10］。许多报道入院病例有过一次或多次修复史。首次修复手术失败常使以后的修复更加困难并影响预后。重建术后再狭窄或修复不良的影响因素包括：既往多次修复史、门静脉高压症、肝硬化或肝纤维化、端端胆管吻合、术者经验、肝内或多发狭窄、合并胆管炎或肝脓肿、肝内结石、外瘘或内瘘、腹腔脓肿或胆汁积聚、肝叶萎缩、年老或身体情况差。

    少于1/3的术后再狭窄在3年内发生。再狭窄的患者有2/3在术后2年内出现症状，20%的患者5年或更长时间才有症状，40%的患者手术后5年出现再狭窄［2］。因此，对外科或任何治疗结果完全和准确的评价至少应有5年以上，故推荐应有10年的随访期。

    7  防止胆管损伤的措施

    大多数胆管损伤发生在LC例数100例以内，但1/3的病例发生在LC例数200例以上。这提示技术以及经验的积累并不能减少胆管损伤的发生［13］。术中胆道造影(intraoperative cholangiography，IOC)可以避免1/3的胆管损伤。一组对超过150万例LC病例的调查显示，未进行IOC可使胆管损伤的可能提高1.5～7倍［14］。术中胆管损伤者，经IOC发现81%，而未行IOC只有45%。这提示IOC有利于早期发现、早期修复，可减少术中胆管损伤［15］。

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