经内镜胆管支架置放技术相关问题探讨

作者：王成，黄强，胡圆国，邱陆军，陈炯，查恕云    作者单位：（安徽省立医院 普外科，安徽 合肥 230001）

【摘要】  目的 探讨内镜胆管支架置放技术的临床应用范围和操作过程中应注意的问题。方法 对我院1999年8月～2006年12月经内镜放置胆管支架进行治疗的185例临床资料作回顾性分析。结果 185例均成功置管，引流总有效率达100%。恶性胆道梗阻148例，占80%（148/185），其中肝门胆管癌49例，壶腹周围癌及其他器官恶性肿瘤术后的梗阻性黄疸99例。使用胆管塑料支架96例，胆管金属支架52例；胆管结石及胆道良性病变置放塑料支架37例，占20%（37/185），其中胆管结石23例，胆道良性狭窄8例，硬化性胆管炎2例，胆道术后胆漏4例。148例恶性胆道梗阻患者经引流1周后黄疸指数明显下降，皮肤瘙痒等症状迅速改善。23例胆管结石患者经支架引流后，胆道感染症状得以控制，全身情况明显改善。4例胆漏患者经引流后治愈。结论 严格掌握支架置放指征，合理选择支架型号和所需引流的胆管分支，规范操作流程是保证支架成功置放和有效引流的关键。

【关键词】  胆胰疾病；内窥镜；胆管支架

    Exploration and discussion of the questions on the technique of endoscopic biliary stent placement    WANG Cheng， HUANG Qiang， HU Yuanguo， et al. Department of General Surgery， Anhui Provincial   Hospital， Hefei 230001

    Abstract   Objective  To explore the range of clinical application of endoscopic biliary stent placement and the details of performance. Methods  The clinical data of 185 patients implanted biliary stent with endoscope in our hospital from August 1999 to December 2006 were analyzed retrospectively. Results  Biliary stents were implanted succusfully in these 185 patients and total effective rate of drainaging was 100%. Malignant biliary obstruction was found in 148 patients （accounting for 80%）， including 49 patients with hilar cholangiocarcinoma and 99 patients with obstructive jaundice caused by periampullary carcinoma and post-operations of other organs with malignant tumor， 96 plastic stents and 52 metal stents were used， respectively. Meanwhile， 37 plastic stents were implanted in patients with stone and benign lesion of bile duct， including bile duct stone （23 cases）， benign stricture （8 cases）， sclerosing cholangitis （2 cases）， bile leakage （4 cases） after operation of biliary tract， accounting for 20% (37/185). After stent was implanted， icteric index and itch of skin were relieved quickly in 148 patients with malignant biliary obstruction， infection of biliary tract were controlled in 23 patients with bile duct stone， and 4 patients with bile leakage were cured. Conclusion  In order to guarantee that endoscopic biliary stent placement is successful and the drainage is effective， the key is to strictly control the indication of stent， to reasonablely choose type of stent and branch of bile duct and to correctly perform.

    Key words   cholangiopancreatic diseases； endoscopy； biliary stent

     经内镜胆管支架置放技术已日趋成熟，随着临床应用经验的不断积累，胆管支架置放技术除主要应用于恶性阻塞性黄疸的姑息性治疗外，还逐步被应用于胆道良性狭窄、硬化性胆管炎的支撑和减黄治疗以及特殊情况下的胆管结石的过渡治疗，并取得了满意的疗效。我院自1999年8月～2006年12月共施行胆管支架置放治疗胆胰疾病185例，现就该技术在临床应用过程中的相关体会分析报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组185例，男119例，女66例，年龄18~91岁。其中126例表现有不同程度的右上腹痛或发热等症状，59例表现为无痛性黄疸，既往有胆道手术史（1~3次不等）46例，合并黄疸者172例。全组患者术前影像学（包括B超和磁共振胆胰管成像等）检查结果均有阳性提示：如胆管结石、胆胰管扩张及胆管或胆胰壶腹周围占位等。涉及病种以恶性胆道梗阻为主，共148例，占80%（148/185），其中肝门胆管癌49例，壶腹周围癌及其他器官恶性肿瘤术后的梗阻性黄疸99例；其中胆管塑料支架引流96例，胆管金属支架引流52例。胆管结石及胆道良性病变置放塑料支架37例，占20%（37/185），其中胆管结石23例，胆道良性狭窄8例，硬化性胆管炎2例，胆道术后胆漏4例。23例胆管结石患者均合并有不同程度的胆道感染、水电解质紊乱、低蛋白血症、腹水、肝硬化等情况而无法耐受手术。

    1.2  操作方法  患者术前常规禁食，肌注654-2  10 mg及度冷丁50 mg，安定5～10 mg，口服消泡剂。所有患者先行ERCP检查，取左侧卧位，采用Pentax  ED3340T型及Olympus240和260电子十二指肠侧视镜，当内镜插入十二指肠后改为俯卧位，拉镜至乳头正好在视野中央，用造影导管或切开刀沿乳头11～12点方向行选择性胆管插管，成功后行胆道造影，了解有无病变及病变的部位、梗阻及狭窄的范围，用导丝超选至扩张最显著、引流范围最广泛的胆管，并留置导丝，而后测量、选择合适长度之胆道支架，根据不同情况采用相应的支架置放术。①胆道塑料支架置放术（ERBD）：经导丝插入与支架相适应的扩张导管并留置3～5 min后退出，顺导丝将所选塑料支架用推送器送入胆管抵达合适部位，其上端要求越过狭窄段以上，下段位于乳头外。故退出推送器后常见胆汁由支架内溢出。②胆道金属支架置放术（EMBD）：经导丝插入与支架相适应的扩张导管扩张后退出扩张管，将金属支架装置循导丝送入胆道，连续X线透视下确定支架位置并缓慢释放，支架末端可以在胆管内，也可以位于乳头外。

    1.3  治疗结果  本组185例均成功置管。其中158例阻塞性黄疸患者经引流1周后黄疸指数明显下降，皮肤瘙痒等症状迅速改善，引流总有效率达100%。23例胆管结石患者经支架引流后，胆道感染症状得以控制，全身情况明显改善。4例胆漏患者经引流后治愈。

    1.4  并发症  本组总并发症发生率为1.62%（3/185），其中急性胆管炎1例，占0.54%。急性胰腺炎2例，占1.08%。3例患者均经内科保守治疗治愈。无穿孔及消化道出血病例。

    2  讨论

    2.1  胆管塑料支架的临床应用  ERBD首先由德国Soehendra于1979年报道，经过二十余年的发展，目前已广泛应用于良、恶性胆管狭窄的内镜治疗。目前常用的支架材料有聚乙烯（polyethylene）、聚氨酯（polyurethane）和聚四氟乙烯（teflon）。支架内径有 7 Fr、8.5 Fr、10 Fr和12 Fr等，长度6～15 cm不等。引流效果往往与支架的粗细有密切关系，太粗的支架引流效果虽好但放置时操作较困难，因而临床上8.5 Fr和10 Fr的支架应用较为广泛。本组共置放胆管塑料支架133例，仅2例肝移植病例使用了7 Fr支架，其余均为8.5 Fr和10 Fr的支架。结合本组资料，我们认为胆管塑料支架的临床应用指征有以下几点：①不愿或无法耐受外科手术以及无外科手术指征的晚期恶性阻塞性黄疸的姑息性引流，如胆总管癌、肝门部胆管癌、胰腺癌、壶腹癌及胆管转移癌等。②良性胆道狭窄的支撑引流，如外科手术所致的损伤性胆管狭窄、肝移植术后胆管吻合口狭窄等。③硬化性胆管炎减黄引流，硬化性胆管炎目前尚无确切有效的治疗方法，既往主要以激素治疗为主。本组采用胆管置放塑料支架治疗2例，辅以内科保肝护肝等治疗，减黄效果较好，但积累病例较少，尚需进一步观察。④胆管结石的过渡性治疗。患者全身情况较差无法耐受手术，而胆管结石又是影响身体健康的主要矛盾时，临时放置塑料支架可以缓解临床症状，改善体质，待身体情况好转后再采取相应的治疗方法。本组23例中，22例在支架置放1至3个月间采取了相应的手术治疗而治愈，1例高龄体弱患者憩室内乳头伴胆管多发巨大结石，拒绝外科手术治疗，而一直行支架引流。⑤肝胆手术后胆漏的治疗，胆漏是肝胆手术中常见并发症，经乳头行内镜下塑料支架置放，使十二指肠乳头开口持续开放，利于胆汁顺畅地流入十二指肠，降低了胆管内压，有利于胆管漏口的闭合。本组采用此法治疗4例胆漏患者，疗效满意。

    无疑，胆管塑料支架引流的临床应用，取代或暂缓了部分不必要的外科手术，减少了患者的痛苦，改善了疗效。为更好地应用该项技术，我们认为在实际操作中应该注意以下几点：①支架的选择一定要合适。精确测量梗阻段或狭窄段上缘到乳头的距离是选择合适支架的关键，在此长度上加1 cm左右的支架较为合适。过长的支架置放后容易反弹，过短则为无效引流。②合理选择所引流的胆管也是保证引流效果的关键。左右肝管汇合部以下的梗阻将支架置于梗阻段以上即可。对肝门部胆管尤其是Ⅳ期胆管癌的患者，一定要选择扩张最显著、引流范围最广泛的胆管置放支架，以确保疗效。对于病变范围过广，侵及Ⅱ~Ⅲ级以上分支胆管的患者，引流效果较差。我们多采用鼻胆管引流，以降低治疗费用。③分级扩张胆管狭窄部，以最大限度地选用较粗直径的支架。实际操作中，我们常遇到扩张管难以越过狭窄段的情况，常使支架置放失败。为此，我们常使用自7 Fr、8.5 Fr、10 Fr扩张管依次扩张的方法，多可完成满意的支架放置。④近距离置放支架是保证支架顺利置入的关键。所谓的近距离即指十二指肠镜拉成倒“7”形状后，乳头与内镜侧视孔不能太远，否则会增加置放难度。总之ERBD操作并非十分困难，国外报告ERBD操作的成功率接近90%，引流成功率也近90%。本组置管和引流成功率均为100%，可能与严格的病例选择有一定的关系。

    2.2  胆管金属支架的临床应用  金属支架最早用于冠脉成形术，Carrasco于1985年将其用于动物胆道获得成功，之后陆续在世界各大内镜中心相继开展此项技术。金属支架是由各种金属材料编织或盘绕而成，金属支架扩张后直径可达7～10 mm，且金属丝与细菌的接触面积小，并可被胆道上皮黏膜覆盖，因而在预防细菌滋生、保持支架持久通畅方面明显优于塑料支架。金属支架主要用于胆道恶性狭窄的姑息治疗，也有报道用于良性狭窄的治疗。国内张瑞 等[1]曾于2002年统计了10年共120例胆道良性狭窄置放金属支架进行治疗的部分文献报道后发现，大多数患者在置入胆道金属内支架后，数天至数周内黄疸迅速消退，血胆红素水平明显下降，肝功能逐步恢复;120例随访3～36个月，支架开放率平均为80%，支架再狭窄率为24%;从而认为金属内支架对良性胆道狭窄有明显治疗作用。但由于金属支架的端部可造成胆管壁的反复溃疡而致胆管近侧的再狭窄，给治疗带来更大困难，故目前多数学者将良性胆道疾病列为EMBD的禁忌证[2-3]。另外，金属支架十分昂贵，其价格是塑料支架的数十倍，因而在应用时必须慎重，权衡利弊。目前认为金属支架的适应证应包括以下几点：①不能根治性切除的恶性胆管狭窄(梗阻)。②引流胆系较丰富(至少占全肝胆系的40％)，估计黄疸可消除或基本消退者。③无其他重要器官功能障碍。④肿瘤尚未广泛转移，预计至少可存活3个月。⑤经济条件许可。金属支架的置放相对塑料支架简单。置放的关键在于精确测量狭窄段的长度，对于内置于胆管内的金属支架，其长度的选择应比实际测量的长度长3～4 cm为宜。对于外置于乳头的支架，应确保支架的上缘越过梗阻段2～3 cm为宜。如果过短，随着肿瘤的生长可能会很快地导致支架的阻塞。

【参考文献】[1] 张瑞，贾广志，杨成旺，等. 良性胆道狭窄的金属内支架治疗及其进展[J]. 内蒙古医学院学报，2002，24（4）：286-289，293.

[2] Dumonceau JM， Devière J， Delhaye M， et al. Plastic and metal stents for postoperative benign bile duct strictures：the best and the worst[J]. Gastrointest Endosc，1998，47(1)：8-17.

[3] 张文智，黄晓强，周宁新，等. 胆道良性狭窄金属支架置入术后并发症及其处理[J]. 中华肝胆外科杂志，2005，11(9)：599-600.