肝移植术后胆道并发症的介入治疗

作者：鲁正 彭承宏 周光文 申川 沈柏用 陈皓 李宏为

 作者单位：510080 广州，中山大学附属第一医院器官移植中心、广东省器官移植研究中心         【摘要】  目的 探讨介入治疗在肝移植术后胆道并发症治疗方面的作用。方法 回顾性分析本中心2004年4月至2006年10月采用介入方法治疗的37例肝移植术后胆道并发症患者的临床资料。结果 本中心肝移植术后胆道并发症的发生率为7.2%(30/417)。介入治疗的近期治愈率为54.1%(20/37)，近期治愈患者中需反复治疗的比率是40%(8/20)，围手术期病死率为5.4%(2/37)，总病死率为16.2%(6/37)。吻合口漏、胆道坏死导致的胆漏、吻合口狭窄、非吻合口狭窄、胆泥和胆石形成的介入治疗治愈率分别为57.1%(4/7)、0(0/4)、100%(8/8)、16.7%(2/12)、100%(6/6)。结论 介入治疗是肝移植术后胆道并发症的重要治疗方法。疗效与胆道并发症的类型相关，吻合口狭窄、胆泥和胆石形成以及吻合口漏的介入治疗效果良好；胆道坏死导致的胆漏及非吻合口狭窄的介入治疗效果较差，应把握好时机进行再次肝移植。

     【关键词】  介入治疗； 胆道并发症； 肝移植

      Interventional therapy for biliary complications after orthotopic liver transplantation  HE Xiaoshun, JU Weiqiang, WU Linwei, TAI Qiang, WANG Dongping, ZHU Xiaofeng, HUANG Jiefu. Organ Transplantation Center, First Affiliated Hospital of Sun YatSen University, Guangzhou 510080, China

    【Abstract】  Objective  To investigate the value of interventional therapy for biliary complications after orthotopic liver transplantation (OLT). Methods  A retrospective study was done on data of 37 cases with biliary complications after OLT from April 2004 to October 2006 in our center. Results  The incidence rate of postoperative biliary complications was 7.2% (30/417) in our center. The successful rate of interventional therapy was 54.1% (20/37), with recurrence rate of 40% (8/20), perioperative mortality rate of 5.4% (2/37) and total mortality rate of 16.2% (6/37). The successful rates of interventional therapy for anastomotic leakage, biliary leakage due to necrosis of biliary tract, anastomotic stricture, noanastomotic stricture and biliary calculi were 57.1% (4/7), 0% (0/4), 100% (8/8), 16.7% (2/12) and 100% (6/6), respectively. Conclusions  Interventional therapy is an important and effective method in managing biliary complications after OLT. The therapeutic efficacy of interventional therapy is closely related to type of complications and may attain good results for anastomotic stricture, biliary calculi and anastomotic leakage but poor for biliary leakage due to necrosis of biliary tract and noanastomotic stricture. For some cases, liver retransplantation is recommended.

    【Key words】  Interventional therapy;  Biliary complications;  Liver transplantation

    胆道并发症仍然是影响肝移植近、远期疗效的重要因素。因此，对胆道并发症积极有效地治疗尤其重要。本文结合本中心的临床肝移植经验，探讨介入治疗在肝移植术后胆道并发症治疗方面的疗效。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料

    本中心自2004年4月至2006年10月共实施成人肝移植417例，男346例，女71例；平均年龄(46.5±

    11.3)岁(18～76岁)。出现胆道并发症30例(7.2%)，其中胆漏11例，胆管狭窄15例，胆泥和胆石形成4例。另有7例患者在外院接受肝移植，术后出现胆道并发症来我院治疗，其中胆道狭窄5例，胆泥及胆石形成2例。胆道并发症的诊断根据临床表现、肝功能检查、引流液检验及胆道影像学检查综合判断。胆道影像学检查包括：经内镜逆行胆管造影(endoscopic retrograde cholangiography,ERC)、经皮肝穿刺胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography,PTC)、T管造影及磁共振胆管成像(magnetic resonance cholangiography,MRC)等。

    1.2  介入治疗方法

    对于出现胆道并发症的患者，除给予护肝、退黄、抗感染以及营养支持等对症治疗外，主要采用以下介入治疗方法：(1)经PTC行胆管引流、球囊扩张及内支架置放术；(2)经ERC行鼻胆管引流、球囊扩张及内支架置放术；(3)经PTC或ERC行取石篮取石及胆道冲洗。对于介入治疗无效的病例改胆总管端端吻合为胆总管空肠RouxenY吻合或行再次肝移植术。

    近期治愈的临床判断标准为：经介入治疗后，胆道并发症临床症状明显好转或消失，影像学检查结果基本正常，维持3个月以上。

    2  结果

    11例胆漏均发生在术后2周内。7例为吻合口漏，有3例在术后第2天腹腔引流管引流出明显的胆汁样液体即急诊行剖腹探查，其中2例发现胆管吻合口有明显的胆汁渗漏，1例在肝门处发现一迷走胆管断端，给予修补及结扎断端后，预后良好；另外4例引流量较小且超声检查证实未有肝周积液，经ERC放置鼻胆管或内支架引流。7例患者的胆漏均在3周内愈合，并顺利拔除引流管。余4例胆漏经彩色多普勒超声和肝动脉造影检查证实为动脉栓塞导致的胆道缺血坏死引起的，2例急诊行再次肝移植，术中胆道吻合采用胆总管空肠RouxenY吻合，预后良好，2例在等待再次肝移植过程中因多器官功能衰竭死亡。

    20例(包括外院5例)胆管狭窄出现在术后1～12个月。8例(外院2例)吻合口狭窄的患者经ERC或PTC行球囊扩张或球囊扩张联合放置内支架后近期内治愈，但有4例患者多次反复介入治疗，其中1例放置金属内支架，随访28个月反复出现胆泥淤积需介入治疗。12例(外院3例)非吻合口狭窄胆道造影主要表现为肝内外胆管多处或弥漫性狭窄，严重者胆道呈“串珠样”改变，采用PTC或ERC行球囊扩张或置管引流。只有2例患者经多次置管引流及放置内支架后，随访至今，疗效满意；另外10例患者肝功能暂时性好转或进行性恶化，6例行再次肝移植术，4例因肝功能恶化致多器官功能衰竭死亡。

    6例(外院2例)胆泥和胆石形成的患者，采用PTC或ERC行取石及胆道冲洗，效果较好，但有4例患者在随访期内胆泥和胆石复发反复介入治疗。

    胆道并发症患者介入治疗的近期治愈率为54.1%(20/37)，近期治愈患者中反复介入治疗的比率是40%(8/20)，围手术期病死率为5.4%(2/37)，总病死率为16.2%(6/37)。

    3  讨论

    随着肝脏移植技术的日趋成熟，胆道并发症的发生率已经显著下降，但仍有5.8%～24.5%［1］。常见的胆道并发症包括胆漏、胆管狭窄、胆泥和胆石形成等。

    肝移植术后胆漏常见以下几种情况：(1)吻合口漏。如胆汁引流量不大，且患者无全身症状，可经ERC行鼻胆管引流，大多数的胆漏可以愈合。Pfau等［2］报道其有效率为83.9%。如引流量较多，或有明显临床症状时，则应立即行手术修补或行胆肠吻合术。(2)迷走胆管断端漏。对于管径较小的迷走胆管漏，经ERC行鼻胆管引流，断端一般可自行闭合；对于管径较粗的迷走胆管漏，往往需要手术结扎胆管断端。(3)由于肝动脉严重狭窄或栓塞引起的胆道缺血坏死所致的移植术后胆管吻合口漏、肝门部胆漏。此类胆漏介入治疗效果不佳，绝大多数患者因移植肝功能衰竭需行再次肝移植［3］。(4)拔T管后胆漏。大多可重新沿瘘管置入胆道引流管引流，部分患者需行ERC或PTC置管引流。

    肝移植术后胆管狭窄分为吻合口狭窄和非吻合口狭窄两大类。吻合口狭窄与吻合口局部缺血、吻合技术和方法缺陷以及吻合口管径过细等因素有关。治疗方面应首选经ERC放置鼻胆管引流或球囊扩张或放置内支架，有时严重的胆管狭窄或十二指肠乳头畸形的患者，ERC很难成功，此时可以尝试经PTC介入治疗，介入治疗失败者才考虑行胆肠吻合术［4］。Roumilhac等［5］报道，球囊扩张和内支架治疗对发生在3个月以内的吻合口狭窄疗效较佳且安全性良好，1年有效率达71.0%，2年有效率为61.2%，病死率只有1.5%～6.5%。虽然吻合口狭窄介入治疗的近期疗效较佳，但部分患者需要反复治疗。本组8例吻合口狭窄的病例，近期治愈率达100%，但50%的病例需要反复介入治疗。支架应首选塑料支架，以便日后取出，对于胆道严重狭窄的病例可考虑金属支架，但对原发疾病为良性病变的患者金属内支架的放置应慎重，因为金属支架一旦置入难于取出，易导致胆管内胆泥淤积。本组1例放置金属内支架的患者，随访28个月期间出现4次胆泥淤积行反复介入治疗。

    非吻合口狭窄是由于各种原因(包括供肝热或冷缺血时间过长、肝动脉狭窄或血栓、排斥反应、病毒感染、ABO血型不符以及手术损伤等)导致的胆道缺血性损伤引起的肝内外胆管弥漫性狭窄。介入治疗的效果不佳，少数患者在疾病早期通过介入治疗可以达到暂时的胆汁引流从而改善临床症状，但是胆道缺血的病理改变难以逆转，往往需行再次肝移植。但在本组病例中，有1例患者胆道缺血型狭窄发生在术后5个月，胆道造影提示病变程度较轻，给予ERC置鼻胆管引流前后共3次，随访至今(术后11个月)，肝功能正常，考虑是由于移植肝侧支循环的建立改善了胆道血供；另1例患者为肝外胆管合并左肝管及右后肝管局限性狭窄，行PTC置两条引流管分别引流左肝管及右后肝管及ERC放置鼻胆管引流两周，于3处狭窄处放置3个内支架管，现患者随访3个月，肝功能正常。因此，对于病理改变较轻及非弥漫性多处狭窄的缺血型胆管狭窄的患者，介入治疗同样可以取得较好的疗效。

    对于术后胆泥和胆石形成，使用药物排石无效的病例，可以采用ERC、PTC或经T管行胆道镜网篮或放射线下介入取石，还可行肝素盐水胆道灌洗。Barton等［6］报道，对35例此类患者行介入治疗的治愈率为60%，其中有梗阻者12%，无梗阻者80%。但此类患者胆泥和胆石往往容易复发，需反复介入治疗。

    总之，胆道并发症仍是肝移植术后常见的并发症之一。随着PTC及ERC技术的发展，经PTC及ERC胆管介入技术不仅成为肝移植术后胆道并发症诊断的金标准，并且在其治疗方面也占据了主导地位。其具有创伤小、安全性高、成功率高等优点，能取得较为满意的治疗效果，但同时也存在部分病例需要反复治疗等缺点。另外，经介入治疗无效以及合并有动脉并发症的病例仍需要行手术治疗，包括胆肠吻合术和再次肝移植。

【参考文献】［1］ Patkowski W, Nyckowski P, Zieniewicz K, et al. Biliary tract complications following liver transplantation. Transplant Proc,2003,35(6):2316-2317.

［2］ Pfau P R, Kochman M L, Lewis J D, et al. Endoscopic management of postoperative biliary complications in orthotopic liver transplantation. Gastrointest Endosc,2000,52(1):55-63.

［3］ Abdullan K, Abdeldayem H, Hali W O, et al. Incidence and management of biliary complications after orthotopic liver transplantation: ten years' experience at King Fahad National Guard Hospital. Transplant Proc,2005,37(7):3179-3181.

［4］ Sutcliffe R, Maguire D, Mroz A, et al. Bile duct strictures after adult liver transplantation: a role forbiliary reconstructive surgery? Liver Transpl,2004,10(7):928-934.

［5］ Roumilhac D, Poyet G, Sergent G, et al. Longterm results of percutaneous management for anastomotic biliary stricture after orthotopic liver transplantation. Liver Transpl,2003,9(4):394-400.

［6］ Barton P, Maier A, Steininger R, et al. Biliary sludge after liver transplantation: 2. Treatment with interventional techniques versus surgery and/or oral chemolysis. Am J Roentgenol,1995,164(4):865-869.