经皮经肝穿刺胆管引流治疗内镜难治性恶性胆道梗阻

作者：周良 唐继来 冯玉明 范志宁    作者单位：210011江苏省南京市，南京医科大学第二附属医院放射科（周良，唐继来，冯玉明）；消化医学中心（范志宁）

【摘要】  目的 探讨经皮经肝穿刺胆管引流术（PTBD）对梗阻性黄疸的介入治疗的意义。 方法 23例梗阻性黄疸患者，男14例，女9例，年龄61～88岁，平均(72.6±10.9)岁，其中胆管癌10例（术后5例），胰头癌3例，胃癌术后7例，十二指肠乳头癌2例，肝癌1例，不宜行十二脂肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）或ERCP失败，经皮肝穿刺放置引流管或内支架。 结果 全部PTBD成功，其中外引流6例，内外引流13例（3例左右胆管双引流），金属内支架4例。引流术前血清总胆红素(321.6±132.1) μmol/L，引流术后1周血清总胆红素(88.6±10.1) μmol/L，较前明显下降（P＜0.05），直接胆红素从(252.3±36.3) μmol/L降至(53.3±9.4) μmol/L（P＜0.05）。 结论 PTBD对梗阻性黄疸是一种安全、有效的治疗方法。

【关键词】  恶性梗阻性黄疸 介入治疗 经皮经肝穿刺胆管引流术 支架

    Treatment of endoscopic refractory malignant biliary obstruction by percutaneous transhepatic biliary drainage   ZHOU  Liang，  TANG  Jilai,  FENG  Yuming, FAN  Zhining.  Department of Radiology， the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210011,China

    【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ  To approach the clinical value of percutaneous transhepatic biliary drainage(PTBD) for malignant biliary obstruction after the ERCP failure.  Ｍｅｔｈｏｄｓ  Twentythree  patients with malignant obstructive jaundice were studied(14  male and 9  female patients; age from 6188 years,mean age 72.6±10.9 years). Ten had cholangiocarcinoma  (5 had been treated by surgery), 3 pancreatic carcinoma,  7 gastric carcinoma after surgery，1 primary hepatocellular carcinoma and 2 duodenolpapillo carcinoma. PTBD or stent were performed on all the patients after failure of ERCP.  Ｒｅｓｕｌｔｓ  PTBD was successfully performed in all the patients. Six patients had PTBD of the external drainage， and 13 selected internalexternal drainage (both left and right bile ducts had been drained in 3 cases).  The other 4  received stents. The levels of serum total bilirubin(TBIL) decreased significantly one week after the procedure. The serum TBIL decreased from 321.6±132.1 μmol/L to 88.6±10.1 μmol/L（P＜0.05），direct bilirubin decreased  from 252.3±36.3 μmol/L to 53.3±9.4 μmol/L（P＜0.05）.  Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ  PTBD is a safe and effective therapy method for malignant biliary obstruction.

    【Key　ｗｏｒｄｓ】  malignant obstructive jaundice; interventional therapy; percutaneous transhepatic biliary  drainage (PTBD); stent

    对于胆管癌、胰腺癌、十二指肠乳头癌等引起的梗阻性黄疸，手术切除原发病灶或胆道引流是有效的减黄措施。我们对于恶性胆道梗阻十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)途径治疗失败及术后的患者，采用经皮经肝穿刺胆管引流术（PTBD）或置入胆道金属内支架，取得了较好的疗效，现报道如下。

    1  资料和方法

    1．1  一般资料  2003年8月至2005年7月行内镜治疗失败后的恶性胆道梗阻患者23例，男14例，女9例。年龄61～88岁，平均（72.6±10.9）岁。胆管癌10例（5例术后再发胆道狭窄），胰头癌3例，十二指肠乳头腺癌2例，肝癌1例，临床表现：巩膜及全身皮肤黄染，病程15～30 d。术前均经B超、CT 或磁共振胰胆管成像（MRCP）检查，2例十二指肠乳头癌病理结果为低分化腺癌。

    1．2  治疗方法  23例患者均为ERCP途径治疗失败或不宜行ERCP检查，在X线透视下以21G穿刺针穿刺肝内胆管，造影剂用碘帕醇，造影判断梗阻段的部位、长度，选择引流方式。用COOK公司PTCD穿刺针、引流管，4例放置镍钛合金自膨式记忆性支架(常州佳森医用支架器械有限公司)，一般1周后再行X线下造影，支架扩张状态好，拔除外引流管。设备为GE INNOVA 3100数字平板DSA。实验室检查：术前及术后1周行肝功能检查。

    1．3  统计学处理  计量资料以 ±s表示，采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

    2  结果

    X线引导下穿刺右侧肝管20例，左右两侧肝管3例，4例患者置入支架各1枚。一次穿刺成功15例，二次穿刺8例。支架规格10 mm×（50～80） mm。一次性成功置入支架2例，2例先行PTBD术，7 d后再行支架置入术。4枚支架均扩张良好。术前、术后血清总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、间接胆红素（IBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）比较见表1。表1  术前、术后1周肝功能变化注：与术前比较,*P＜0.05

    并发症：术后患者感上腹胀痛，未作特殊处理，多在48 h内缓解或消失。本组发生胆汁性腹膜炎1例，胆汁渗漏体外1例，引流管脱落1例，未发生急性胰腺炎。术后随访，术后生存时间20 d至8月，4例8月后仍健在。

    3  讨论

    胆管引流减黄价值：恶性胆道梗阻使肝细胞肿胀、肝功能进行性受损，出现高胆红素和胆酸盐血症、内毒素血症、肠道菌群移位等全身性病理生理学改变[1]。对于梗阻性黄疸，应尽快查明原因，及时作减黄治疗，改善各种症状，提高病人生存质量[2]。本组23例是ERCP治疗失败或外科术后无法行ERCP治疗，再行PTBD的，且均获成功。PTBD较ERCP途径有成功率高、手术时间短、病人易耐受等优点。术后TBIL、DBIL、IBIL、ALT、AST较术前明显好转。同时为进一步的化疗创造了条件，本组有3例患者进行了经血管内介入灌注化疗。

    PTBD操作上应注意：①术前详细阅读CT、MRCP，了解肝内胆管扩张情况，确定穿刺路径；②穿刺时一定嘱病人屏气且避开肋膈角；③穿刺针进肝后约5 cm开始注入稀释后的造影剂，可以减少二次穿刺机会；④胆管显影后，先尽量抽吸胆汁，注入造影剂时力度要轻，总量适当，如果胆道压力明显增加，易引起胆道细菌入血及患者剧烈疼痛、寒战和胆心反射的可能；⑤ 支架置入后，一般先放置外引流管，1周后胆道造影示支架通畅后拔管；⑥外引流后应注意电解质平衡。

    并发症防治：①胆道出血，由于采用21G细针穿刺及PTBD并发症发生率已经很低。Xing等[3]报道电视监视下PTBD 58例无穿刺相关并发症，Takada等[4]透视引导PTBD 603例并发症发生率6%。PTBD后少量血性胆汁较常见，确定引流管侧孔全部位于胆道内，一般不需特殊处理。本组未发生大量出血。②胆汁性腹膜炎，本组1例，阻塞性黄疸伴腹水，而病人及家属强烈要求行PTBD术，造影示胆汁沿引流管外渗漏所致，经引流腹水，输注人体白蛋白，置入金属支架，以明胶海绵填堵穿刺道后缓解，患者后因多脏器衰竭20 d而死亡。③胆汁瘘1例，本例行胆管内外引流后4月发生，更换10F引流管后停止。④经引流减黄后情况好转的病人，为了保持胆汁内引流和正常的胆盐肠肝循环，减少并发胆管感染，提高生存质量，尽量放置胆道支架[5]。⑤引流管移位、脱落，PTBD术结束时应妥善固定引流管，如发生引流胆汁明显减少、出血等异常情况时，应及时行引流管造影，观察引流管位置并作出调整。本组发生脱管1例，为患者坐在椅子上时引流管被卡，站立时未保护好而脱落，所以，对保留引流管的病人，应详细交待如何保护引流管。

    总之，对于恶性胆道梗阻，有效的微创引流减黄技术，能改善肝功能，提高生活质量，延长生存时间，而PTBD技术成功率高，并发症低，疗效明显，不良反应少，是一种安全有效的姑息性治疗方法。

【参考文献】［1］ 黄志强.胆道外科手术学[M].济南：山东科学技术出版社，1998：168181.

[2] 缪林,刘政,黄光明,等.老年梗阻性黄疸30例诊治体会[J].实用老年医学,2001,15（6）:327328.

[3] Xing GS, Geng JC, Han XW, et al. Endobiliary brush cytology during percutaneous transhepatic cholangiodrainage in patients with obstructive jaundice [J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2005,4(1):98103.

[4] Takada T, Yasuda H, Hanyu F. THE Technique and management of percutaneous transhepatic cholangial drainage for treating an obstructive jaundice [J].Hepatogastroenterology, 1995, 42(4) : 317322.

[5] 钱晓军，戴定可，翟仁友，恶性梗阻性黄疸介入治疗的疗效分析[J].中华肝胆外科杂志，2004，10（11）：752755.