胆石性肠梗阻8例诊治体会
发表时间：2009-12-09 浏览次数：599次
作者：翁辞海 顾秋忠
【关键词】 胆石性 肠梗阻
胆石性肠梗阻临床上并不多见，胆石性肠梗阻为胆石症的少见并发症，是一种特殊类型的机械性肠梗阻,术前确诊率较低，极易误诊，往往延误手术时机[1]。本次研究诊治8例胆石性肠梗阻，报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 平湖市第一人民医院2001年2月至2008年12月共收治8 例，3例表现为高位肠梗阻,5例表现为低位肠梗阻。其中男性2例,女性6例。年龄50～70岁，平均(61.53±6.11)岁。患者以往均有反复发作性右上腹隐痛或绞痛史,病程3～20年。部分病例有畏寒发热、黄疸、血白细胞增高、肝功能损害、血胆红素增高。
1.2 手术所见 2例结石嵌顿于十二指肠,2例位于空肠上段,4例位于回肠末端。结石大小约3～5cm。8例在梗阻部位各取出结石1枚,其中2例在处理内瘘时又发现小结石3枚。8例胆囊均已萎缩,周围粘连,与十二指肠形成内瘘。2例胆总管明显扩张,并触及结石。
2 结果
5例在相应部位切开取石解除梗阻,同期行胆囊切除、内瘘修补,其中2例还行胆总管切开取石“T”管引流。另3例因全身情况较差,仅作肠切开取石解除梗阻。术后均行胃肠减压,恢复良好,效果满意。
3 讨论
胆石性肠梗阻是指一个或多个胆道结石进入肠道引起肠梗阻，胆石之所以进入肠道引起梗阻并非经由胆总管下端而是因为胆囊炎症反复发作,与邻近的十二指肠粘连,并进一步发展产生坏死，穿透入十二指肠形成内瘘,胆囊内如有结石在病程中会起到促进作用。胆石性肠梗阻为胆石症的少见并发症,是一种特殊类型的机械性肠梗阻,多发生在小肠,极易误诊。结石性胆囊炎的存在是发病的基础,当形成胆肠或胆胃内瘘后,胆石通过瘘管进入胃肠道。细小的胆石可随肠液向前推进,自行排出体外,不引起梗阻。直径大于2.5cm的胆石才会造成阻塞。部位多位于距离十二指肠悬韧带70～150cm的空肠段或距回盲部40～60cm的回肠段。当然,若肠腔有原发性或继发性狭窄时,直径小于2.5cm的结石亦可引起肠梗阻。由于近年来饮食习惯的改变及人口老龄化，胆石症的发病率增高,本病发病率因此也有增高趋势,据报道，胆石性肠梗阻占机械性小肠梗阻的1%～4%,在65岁以上老年人非狭窄性小肠梗阻中占25%[1]。由于本病患者多数年迈,合并症多,病死率高，应当引起足够重视,提高对本病的认识,以便及时诊断与合理治疗。
胆石性肠梗阻主要临床特点:①20% ～50%病人既往有胆石症史;②序贯性的胆石症及随后的肠梗阻表现,由于结石排入肠道途径的不同,其间可有或无一过性胆道梗阻、胆绞痛的表现,但此中间过程往往被忽视;③肠梗阻症状如果出现,大多具有如下特征:梗阻-梗阻减轻或完全消失-再梗阻的交替性变化的规律[2];④相关影像学检查或内镜检查,应能证实胆道积气、或肠道内存在结石、或可见瘘口以及Oddis括约肌松弛等。沈伟明等[3]指出,影像学检查三联征-肠梗阻、胆道积气及胆道外异位胆石影对本病具有较高的诊断价值。腹部CT扫描发现上述三联征的阳性率较高,应作为疑似该病确诊时的首选检查项目。CT诊断胆石性肠梗阻的敏感度、特异度及准确度分别可达93%、100%和99%[4]。如果掌握以上特点,加上提高警惕性,对临床及时诊断和合理治疗本病大有益处。
胆石性肠梗阻患者是否须在解除梗阻后同期包括胆囊切除、内瘘修补的一期手术意见尚不一致[5]。梗阻部位的肠壁由于结石压迫常有明显水肿,甚至穿孔,因此将结石向近端推至健康的肠壁部位,做横形切口将结石取出,同时应仔细检查其它小肠内是否还有结石残留，并需对胆囊十二脂肠内瘘进行处理[5]。本次研究2例于梗阻部位取出结石后,又在处理内瘘时从瘘口及胆囊内取出结石3枚。一般情况较好的胆囊十二指肠内瘘合并的胆石性肠梗阻患者可考虑一期手术。但病情重笃者,宜对肠梗阻作一简单迅速、损伤较小的手术,待全身情况恢复后,再考虑二期手术较为合理。
【参考文献】 1 钱礼. 现代普通外科学[M]. 杭州:浙江科技出版社,1996. 178-180.
2 余开焕, 王竹平, 李德珍. 胆石性肠梗阻的诊断和治疗[J].中国实用外科杂志, 2000, 8(20): 465-466.
3 沈伟明, 许鉴清, 吕秀珍, 等. 胆石性肠梗阻的超声诊断价值[J]. 中国超声诊断杂志, 2004, 9(5): 696-697.
4 Yu CY, Lin CC, Shyu RY, et al. Value of CT in the diagnosis and management of gallstone ileus[J]. World J Ganstroenterol, 2005, 11(7):2142-2147.
5 Clavien PA, Ichon JR, Burgan S, et al.Gallstone ileus[J].BrJ Surg, 1990, 77(7): 737-740.
