腹腔镜胆囊切除治疗胆囊颈管结石嵌顿性胆囊炎52例分析
发表时间：2009-11-26 浏览次数：550次
作者：杨子健，肖翔，李玉山，刘平，金振达 作者单位：（浙江省杭州市余杭区中医院，浙江 杭州 311106）
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；胆囊炎；胆囊颈管结石
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治疗胆囊良性疾病的首选治疗方法，因其创伤小、全身反应轻、恢复快，避免了传统开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC）在腹部留下较大瘢痕等优点，得到了广泛接受，成为胆囊良性疾病治疗的金标准。但胆囊颈管结石嵌顿性胆囊炎因局部解剖关系不清，增加了手术难度，是否适合LC仍有一定争议，我院2002年1月至2007年5月间共行LC治疗胆囊颈管结石嵌顿性胆囊炎52例，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组52例，男21例，女31例，年龄27～72岁，平均48岁，所有病例术前发病时间2～7 d，均有右上腹痛、压痛及程度不同的肌紧张，白细胞均增高，38例伴有发热，52例均经B超或结合CT检查诊为胆囊颈管结石嵌顿性胆囊炎，胆囊壁厚0.3～0.8 cm，双边征39例。
1.2 手术方法 全部病例均采用气管插管全身麻醉，气腹压力10～15 mmHg。采用三孔法38例，14例因暴露欠佳采用四孔法。顺行切除41例，顺逆结合切除11例，手术时间30～150 min，平均70 min，放置腹腔引流4例，均于术后第2天拔除，全组住院时间2～7 d。
1.3 结果 本组52例胆囊颈管结石嵌顿性胆囊炎均行LC，无1例中转开腹，无并发症发生，术后第1天进流质，第2天进半流质，全组住院2～7 d，均痊愈出院。
2 讨论
胆囊颈管结石嵌顿性胆囊炎胆囊常充血水肿，部分患者常因局部炎症反复发作，致三角区纤维组织增生，Calot三角区间变小，肝外胆管紧靠胆囊，使局部解剖困难，增加手术难度，导致中转开腹率及血管、胆道损伤等并发症发生率增加，故早期多不主张腹腔镜手术[1]。随着LC 的广泛开展、手术技巧的提高及手术经验的积累，胆囊结石胆囊炎急性发作期行LC逐渐被大家所接受，有报道称急性胆囊炎的LC与OC相比，并发症和死亡率并无明显增加[2]。我院2002年1月至2007年5月间对 52例胆囊颈管结石嵌顿性胆囊炎行LC治疗，疗效满意，其手术要点如下。
胆囊颈管结石嵌顿性胆囊炎胆囊壁常增厚，胆囊肿大积液、积脓，LC时先需穿刺抽吸减压以利抓持胆囊，而LC的重点在于解剖Calot三角，解剖时应先辨认胆囊壶腹位置，沿胆囊壶腹游离出胆囊颈及胆囊管，以分离钳触感胆囊颈、管内有无结石，如有可用分离钳或吸引管将胆囊颈、管内结石向胆囊方向挤压，胆囊颈部结石大多可以松动，而胆囊管结石则松动困难，此时可剪开少许胆囊管壁，将结石挤出取除后上钛夹切断胆囊管。分离Calot三角时应紧靠胆囊及胆囊管，不可向肝总管及右肝管方向过分解剖，对Calot三角内的管道一定要明确方向，只有进入胆囊的管道才可钳夹切断，这样可防止损伤迷走胆管而引起的胆漏。对胆囊动脉解剖时无须骨骼化，上钛夹时带上少许纤维脂肪组织，钛夹不易脱落。解剖Calot三角区尽量以钝性分离，动作要轻柔，避免撕裂胆囊血管和胆总管，尽量不用电凝，以防热力灼伤胆总管，导致后期胆道狭窄。胆囊管上钛夹时应适当松弛胆囊，钛夹与胆囊管须垂直，同胆总管保持0.3~0.5 cm距离，以免夹闭部分胆总管。分离胆囊时宁浅勿深，不伤肝脏，以免引起肝脏大出血。
对部分粘连致密、渗血较多的患者，我们结合使用吸引管边冲边吸，钝性推移解剖出胆囊管[3]，胆囊管以钛夹钳夹或丝线结扎，暂不离断胆囊管，从胆囊底距胆囊床约1cm，切开胆囊浆膜层，电凝加钝性分离，将胆囊分离至胆囊颈管会合处，再次明确胆囊管、胆总管的解剖关系后，重新处理胆囊管，并确保残余胆囊管内无结石，切除胆囊，如胆囊管粗大，无法上钛夹，可以圈套双重套扎[4]。采用此方法切除胆囊时因胆囊动脉未阻断导致出血较多，需及时吸除，保持术野清晰，防止损伤周围组织。如术中出血较多或胆囊管处理不合适，须放置腹腔引流以利观察。
我们通过对52例胆囊颈管结石嵌顿性胆囊炎病例LC的实践，认为只要具备熟练的腹腔镜下操作技巧和复杂情况下正确的处理方法，术中操作仔细，辨清三管关系，LC治疗胆囊颈管结石嵌顿性胆囊炎是可行的、安全的。
【参考文献】[1] Soderlund C， Frozanpor E， Linder S， et al. Bile duct injuries at laparoscopic cholecystectomy：a single?鄄institution prospective study. Acute cholecystitis indicate an increased risk[J]. World J Surg，2005，29（8）：987-997.
[2] Johansson M， Thune A， Nelvin L， et al. Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis[J]. Br J surg，2005，92(1)：44-49.
[3] 陆昌友，黄君，但小红，等. 吸引器在困难腹腔镜胆囊切除术中的应用[J]. 实用医学杂志，2006，22（2）：178-179.
[4] 曾志武， 龚昭，李兵，等. 圈套器在腹腔镜胆囊切除术中的应用 [J]. 中国内镜杂志，2006，12（2）：203-204，207.
