妊娠合并急性胆源性胰腺炎内镜治疗18例临床分析

作者：纪涛，汤志刚，邱陆军，黄强，陈炯    作者单位：安徽医科大学附属省立医院 普通外科，安徽 合肥 230001

【摘要】  目的 探讨内镜治疗妊娠合并急性胆源性胰腺炎的价值及其临床意义。方法 回顾性分析2002年4月至2007年4月间收治18例通过内镜治疗的妊娠合并急性胆源性胰腺炎的临床资料。结果 18例经内镜治疗的患者中，16例（88.9%）治愈，1例（5.6%）因并发多器官功能衰竭母婴死亡，1例患者经治疗病情恶化，经手术清创引流后治愈，胎儿共死亡3例（16.7%）。结论 妊娠合并急性胆源性胰腺炎内镜早期介入，既解除了胆胰开口的梗阻，又降低了胆胰管内压力，取得良好的治疗效果。

【关键词】  妊娠；急性胆源性胰腺炎；内镜；治疗

 妊娠合并急性胆源性胰腺炎的发病率很低，可发生于妊娠的任何时期，一般多见于妊娠晚期。该病具有发病急、并发症多、病死率高等特点，严重威胁孕妇及胎儿的生命，因此探讨其治疗方式具有重要临床意义。现将我院2002年4月～2007年4月收治的妊娠合并急性胆源性胰腺炎18例报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组资料18例，年龄21～36岁，平均27岁，发病时孕周28～38周，平均32周。根据临床资料诊断为妊娠合并急性胆源性胰腺炎，其中15例合并胆管结石，3例合并胆囊结石。参照中华医学会外科学分会胰腺外科学组对重症急性胰腺炎的临床诊断及分级标准[1]，诊断为重症急性胰腺炎5例，轻症急性胰腺炎13例。所有患者均有中上腹或左上腹持续性疼痛，伴腹胀、恶心、呕吐；外周血白细胞（15.57±3.02）×109/L，体温（38.5±0.7）℃，血清淀粉酶（985±160）U/L、尿淀粉酶（5897±1879）U/L。B超检查均发现胰腺呈现不同程度的肿大，轮廓呈弧形膨出，部分患者胰腺内低回声和强回声交叉存在，可及胎心及胎动；胰腺双期增强CT扫描，见胰腺肿大，边缘模糊，部分区域出现皂泡状的密度减低区，胰周间隙积液。B超和CT均证实胆系内有结石存在。

    1.2  治疗方法  患者给予禁食、胃肠减压、抑酸抑酶、维持水电解质酸碱平衡、营养支持、保胎抑制宫缩、促胎肺成熟等治疗；并给予三代头孢抗感染，丹参改善体内微循环，监测血糖，有高血糖者给予胰岛素等治疗。同时密切动态监测血尿淀粉酶、血钙、电解质及凝血功能等，密切监测胎儿情况，5例重症患者均进入重症监护室24 h监护。明确诊断后 48 h内介入内镜，合并胆管结石患者，先行胆胰管造影，以确定诊断胆总管结石的存在及位置、大小、数目，再根据具体情况行内镜下取石；合并胆囊结石患者，先行内镜下鼻胆管引流术（ENBD），病情稳定48～72 h后行腹腔镜胆囊切除术。重症急性胰腺炎患者放置空肠营养管，待患者通气后进行肠内营养。因取石困难或病情突然加重合并化脓行胆管炎先给予急诊ENBD，病情稳定48～72 h后再行乳头括约肌切开（EST）及取石术。放置鼻胆管患者每日一次抗生素冲洗胆道。

    2  结果

     18例患者入院24 h内明确诊断为妊娠合并急性胆源性胰腺炎，重症急性胰腺炎5例，轻度急性胰腺炎13例，其中15例合并胆管结石，3例合并胆囊结石。48 h内15例合并胆管结石者行逆行胆胰管造影或乳头肌切开并行网篮取石，均获得成功，另3例合并胆囊结石患者先行ENBD，病情稳定48～72 h后行腹腔镜胆囊切除术。16例（88.9%）治愈，1例（5.6%）因并发多器官功能衰竭母婴死亡，1例患者经治疗病情恶化，经手术清创引流后治愈，胎儿共死亡3例（16.7%）。

    3  讨论

    　　  妊娠合并急性胰腺炎的发病率约为1/1 000～1/12 000[2]，合并重症急性胰腺炎的发病率更低，但是其对孕妇及胎儿的威胁很大，较早文献报道孕妇死亡率达37%[3]。本组资料中重症急性胰腺炎患者5例，其中死亡的1例，死亡率为20%，并且死亡患者合并有多器官功能衰竭（MOF），提示急性胰腺炎进展至MOF的凶险性，因此阻止病情进展到MOF阶段是降低患者死亡率的关键。

    内镜性能的提高及操作技术的进步，使得内镜诊治胆胰疾病的适用范围得到扩大。有文献报道[4-5]认为，行EST不会加重急性胰腺炎，应尽可能在24 h内行EST，超过72 h行EST并发症将增加。早期内镜下治疗，可以大大减少严重并发症的发生及患者的死亡，并减少轻症急性胰腺炎发展为重症急性胰腺炎的几率[6]。本组16例在48 h经内镜治疗病情逐渐恢复，成功率达88.9%，1例经内镜积极治疗后病情恶化。病情恶化的原因可能是多方面的，除了内镜操作损伤影响外，妊娠期多种激素导致的物质代谢异常，特别是高甘油三脂血症，不仅能导致胰腺血管脂肪栓塞和微循环障碍，而且其水解成毒性作用的游离脂肪酸将直接损害胰腺微血管和腺泡细胞，引起胰酶释放和组织自身消化导致病情加重[7]，具体何种原因导致患者病情加重有待进一步研究。

    目前多数研究表明，妊娠期腹腔镜手术治疗是安全可靠的，腹腔镜术中所致的二氧化碳气腹并不干扰胎儿的酸碱平衡，但应注意母体的酸碱平衡[8]。一般来说手术时机在妊娠中期或产褥期，因为此期胎儿器官发育已经完善，自发性流产和早产的可能性较小。然而对于妊娠期急性胰腺炎合并胆囊结石是否能行腹腔镜胆囊切除术目前鲜见报道，本组3例合并胆囊结石患者，2例处于妊娠中期，1例处于妊娠晚期，先行ENBD，病情稳定48～72 h后行腹腔镜胆囊切除术，术后患者病情均得到较好的恢复，可见妊娠期急性胰腺炎合并胆囊结石及妊娠晚期并不是行腹腔镜胆囊切除术的绝对禁忌证，但由于本组资料样本量较少，仍需要加大样本量进一步研究。

    早期采取非手术治疗措施较难解除梗阻，手术加上疾病本身双重打击，易引发全身炎症反应综合征（SIRS）和多器官功能障碍（MODS）。内镜治疗的微创特点在一定程度上弥补了手术的缺陷。在治疗过程中应尽可能地避免因操作不当导致的胰腺炎症状加重，结合相关文献和我们的一些经验认为：正确估计憩室旁乳头大小可预防EST中可能造成的十二指肠穿孔或出血；“刀弓”应位于11～1点之间，切开长度应＜15 mm，最远切至肠壁交界处约2～3 mm，切忌避免无控制、无把握的快速切开，尤其禁忌一个部位反复切割造成局部组织水肿；控制显影次数（＜3次），在保证清晰显影的情况下，尽量降低造影剂剂量以及造影剂的浓度，注入速度不应太快，压力不宜过高；如果患者情况较差、结石过大、过硬以及大量结石无法取完时，应行ENBD术。术后应每日一次行冲洗鼻胆管及注入药物， 术前要适当地抽取与注入液体等量的胆汁，避免胆管内压力过高。

    妊娠期与非妊娠期重症急性胰腺炎治疗原则基本相同，但要兼顾治疗对胎儿的影响。由于射线可能导致胎儿畸形，尤其在妊娠早期，目前仅仅主张在妊娠周期＞28周后施行。在行内镜治疗过程中，对于重症急性胰腺炎患者，我们建议放置空肠营养管，空肠内营养不增加胰液的分泌，可提供母体所需的营养，促进疾病的康复，同时保证胎儿所需的营养，能改善围产儿的生存状况。本组4例重症急性胰腺炎患者在腹痛、腹胀明显好转后，通过肠内营养管给予肠内营养支持，获得了良好的治疗效果，患者恢复后体重无明显下降。

    因此，内镜治疗妊娠合并急性胆源性胰腺炎是一种针对其发病因素中的关键问题而采用的积极治疗手段，值得推广。然而如能在怀孕前及时将胆道结石进行处理，则能更有效预防急性胰腺炎的发生，所以做好产前检查是预防妊娠合并急性胆源性胰腺炎最主要的措施。

【参考文献】[1] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 重症急性胰腺炎治疗草案[J]. 中国实用外科杂志，2001，21（9）：513-514.

[2] 李兴睿，陈雯，易继林. 妊娠合并急性胰腺炎的诊断与治疗对策[J]. 中国妇幼保健，2006，21（9）：1158-1186.

[3] Inabnet WB， Baldwin D， Daniel RO， et al. Hyperparathyroidism and pancreatitis during pregnancy[J]. Surgery，1996，119(6)：710-713.

[4] 李兆申. 积极开展急性胆源性胰腺炎的内镜治疗[J]. 胰腺病学，2002，2（2）：65.

[5] Zhou MQ， Li NP， Lu RD. Duodenoscopy in treatment acute gallstone pancreatitis[J]. Hepatobilliary Pancreat Dis Int，2002，1(4)：608-610.

[6] Chen JW， Saccone GT， Toouli J. Sphincter of Oddi dysfunction and acute pancreatitis[J]. Gut，1998，43（3）：305-308.

[7] 褚学宏. 妊娠期急性胰腺炎的观察分析和预防措施[J]. 中国实用医学杂志，2007，2（9）：67-68.

[8] 陈训如，田伏洲，黄大熔. 微创胆道外科手术学[M]. 北京：军事医学科学出版社，2000：339-343.