NOTES技术——微创胆囊切除新技术

作者：朱宏毅 综述，季福 审校    作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院 普外科，上海 200127

【摘要】  NOTES技术，即经自然腔道内镜手术，是目前最为关注的新兴微创技术之一。从开腹胆囊切除术，到现今已经相当成熟的腹腔镜胆囊切除术，以及目前提出的经自然腔道胆囊切除术，充分说明微创技术已被广泛认可，并且在不断的发展中。NOTES技术的提出将是外科微创手术的一次“新革命”。

【关键词】  经自然腔道内镜手术；胆囊切除术；综述文献

自1987年Mouret完成了第一例腹腔镜胆囊切除术后，该技术立即在全球广泛开展。腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊良性疾病的首选方法，是治疗胆囊结石的金标准。微创外科手术有着创伤小、痛苦轻、对腹腔脏器干扰小、术后恢复快、高危患者能耐受等优点[1]。随着微创技术和器械的发展，新的手术和方法被提出，经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）[2]就是其中之一，即经身体的自然腔道置入软性内镜，通过其切口经内镜潜道置入操作器材进行消化道壁外的手术。

    1  NOTES技术的里程碑

    2004年美国Kalloo的Apoll小组完成了17例猪经胃腹腔探查和肝脏活检术，并第一次公布了NOTES实验资料[3]，次年其完成了首例活体生存实验，即猪经胃输卵管结扎术，另外还相继完成了经胃胃空肠吻合术、脾切除术，自此NOTES技术引起了世人的关注，在全球范围被人们认识，不断的有人尝试着这项新兴技术。同年，印度N.Reddy和Rao进行了7例人体经胃阑尾切除术[4]，这也是第一次在人体上进行的NOTES手术，证实NOTES技术的可行性。

    2005年7月，美国胃肠内镜医师学会(American Society of Gastrointestinal Endoscopy，ASGE)和美国胃肠内镜外科医师学会(Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons，SAGES)在纽约成立了由14位专家组成的工作组，即自然腔道手术评估与研究协会(Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research，NOSCAR)，并于10月发表了白皮书（White Paper），总结了NOTES技术的工作指南和准则。

    2007年4月2日，法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux领导的小组完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术[5]。手术中除了在脐部插入气腹针维持气腹外，腹部无任何手术切口。整个手术耗时近4 h，由多名外科手术医师及内镜医师共同完成，这是人类微创史上真正意义的第一例临床NOTES手术。

    2  NOTES技术下的胆囊切除术

    自2005年消化会议周(digestive diseases week，DDW)后，大量有关NOTES的工作及实验展开，2006年SAGES年会上各界提出了各自关于NOTES的工作及治疗经验。包括经胃、经脐、经阴道胆囊切除术、经胃胃空肠吻合术、经胃膈肌起搏电极植入术、经胃腹腔探查术、经胃输卵管结扎术[6]、经胃腹壁疝修补术[7]、经胃脾脏切除术[8]、内镜下胃减容术[9]、经阴道阑尾切除术、经阴道肾脏切除术等等。NOTES技术涉及范围广泛，而胆囊切除术仍是目前研究相对集中的部分。

    2.1  经胃胆囊切除术  Swain小组于2004年发表了关于经胃胆囊切除的活体动物（猪）实验情况，该实验由三名外科医生和两名内镜医生共同进行。Swain小组对8例活猪成功进行了经胃胆囊切除术，术前24 h仅予水喂养实验动物[10]。实验操作如下：?譹?訛实验猪麻醉成功后取仰卧位；?譺?訛将内镜自口、食管进入胃前壁，充气扩张胃体；?譻?訛通过内镜冷光源自胃内于腹壁体表定位，穿刺针自体表穿刺胃壁进入胃腔内；?譼?訛通过穿刺针孔置入导引钢丝，经内镜牵出；?譽?訛于内镜置入针状刀，并于胃壁穿刺处切开胃壁约4 mm；?譾?訛取出针状刀，于内镜引入18 mm气囊管；?譿?訛气囊管内充气，通过端部气囊将胃壁切口扩张至约2 cm；?讀?訛经胃壁切口置入内镜（内镜为三管腔，一为气道以建立气腹，另两路为操作用），与传统LC术一样，解剖Calot三角，分离出胆囊管及胆囊血管，均予钛夹夹闭后切断，胆囊管近端两枚钛夹及胆囊血管近端一枚钛夹留于腹腔内；予电钩将胆囊自胆囊床上剥离；经胃壁切口取出胆囊；?讁?訛胃壁切口于内镜下缝合或内镜用吻合器钳闭。

    2.2  经脐孔胆囊切除术  NOTES技术提出后，引起了国内外广泛关注，并由此开展了许多相关研究和实验，并逐渐向临床发展。国内朱江帆等[11]在NOTES的基础上提出经脐孔腔镜手术（transumbilical endoscopic surgery，TUES)，并成功完成了经脐孔胆囊切除术的活体动物（猪）实验8例。实验操作如下：?譹?訛实验动物麻醉成功后取仰卧位；?譺?訛于脐孔处置入三腔操作套管（直径15 mm，由一个直径5 mm及两个2.8 mm通道组成。前者用于置入腹腔镜，后者用于置入软镜用操作器械，包括抓钳、电钩、剪刀、吸引器等），建立气腹；?譻?訛于右上腹体表做一细小切口，并通过该切口置入直径2 mm的抓钳，以牵拉胆囊帮助暴露手术视野；?譼?訛于三腔操作套管的2.8 mm通道内置入软镜用电钩及抓钳，操作同传统LC术，标本自脐孔取出；?譽?訛脐孔处切口予皮内缝合。

    术后3只活体动物作解剖用，未发现有腹腔内出血及胆道损伤；剩余5只均存活，并于术后24 h予正常饮食，无出血、胆漏等术后并发症。

    朱江帆所提出的TURES技术是基于NOTES技术上发展的，不同之处在于手术入路不同。与NOTES相比，TURES不存在胃或结肠穿刺孔关闭技术的困难、穿刺孔瘘，以及腹腔污染的可能，从而使得手术难度大大降低。并且朱江帆等开发了专用的三腔操作套管，可以置入5 mm腹腔镜和2个软镜用操作器械，用5 mm腹腔镜代替内镜可以避免内镜正位图像难以确定的问题，方便外科医生的操作习惯，提供良好的操作条件。此外还相继成功完成了TURES技术下的肝囊肿开窗引流、腹腔探查、阑尾切除术。

    2.3  经阴道胆囊切除术  Marescaux领导的小组于2007年4月2日完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术[5]。手术操作如下：?譹?訛患者取截石位，略头低脚高（30°左右），充分消毒腹部及阴道内。?譺?訛术者位于患者两腿之间，腹腔镜显示器位于患者头部。?譻?訛经脐孔置入气腹针建立气腹。?譼?訛于脐孔处置入trocar（直径3 mm）并置入腹腔镜探头。?譽?訛在腹腔镜观察下，由妇产科医生于阴道后穹隆处直视下做一长约15 mm横切口，并置入双腔内镜（由两个操作通道组成）。?譾?訛同传统LC术一样，分别予钛夹夹闭胆囊管及胆囊血管，并断离，用电钩将胆囊自胆囊床上剥离，电灼胆囊床止血，将标本套入袋中经阴道移去标本。?譿?訛阴道切口在直视下缝合。

    患者于术后24 h即正常饮食，无出血、胆漏等并发症，阴道切口术后7 d顺利拆线。术后1周、1个月、3个月、半年定期随访均无不适。

    3  NOTES技术要点

    NOTES技术不同于普通的微创技术，发展仍在起步阶段，因此有许多难点及技术瓶颈有待解决，目前的技术要点也只是通过大量的动物实验所积累的经验总结得出。

    首先是腹腔进路的选择，就现行的动物实验中，腹腔进路包括经胃、经结肠、经阴道等等，起初以经胃途径为主，主要因为胃容积较大，操作空间比较充裕。但经过实践发现，经阴道进路其操作更加直接、方便，更重要的是较前者安全。

    其次，对于腔道穿刺孔的关闭也是一个关键的技术要点，同时也是一个难点。目前提出很多关闭方式，包括内镜下缝合、内镜专用钳闭器及生物胶等[9]，但术后仍有相当一部分实验动物出现穿刺孔的出血、漏，进而造成腹腔感染、败血症等。因此术前需进行充分的胃肠道准备，可用消毒液盥洗胃肠道，或者用消毒套管，均能减少腹腔污染的机会。同时，也需要有良好的器械技术支持。

    再次，NOTES技术下的微创手术需要有一个专门的团队完成，包括腹腔镜外科医师、内镜医师以及其他相关辅助科室医师和护理人员，也需要有一个完善的操作平台。外科医生通常不习惯内镜的操作视野，会产生空间不适应感，在此内镜医生就可以使得内镜视野相对固定以方便外科医师操作。所以NOTES技术的运用不单单靠个人更需要有默契的团队合作。

    NOTES技术下的胆囊切除术目前的方法主要包括经胃、经阴道两种。前者由于经胃路径，需要打开胃壁，有导致腹腔感染甚至腹腔脓肿的可能，而且术毕需要在内镜下关闭胃壁切口，操作困难，术后易出现切口出血、瘘，这些都是目前NOTES技术的难点，尚未有明确的操作规程提出，因此经胃胆囊切除术目前仍仅限于动物实验中；后者经阴道途径就存在一定优势，首先切口的打开与闭合都能在直视下进行，操作容易，安全性高，术后切口出血及瘘的可能性大大降低，因此临床上第一例NOTES技术下的胆囊切除术会选择此路径，不过该路径适应人群就相对局限，虽然有人提出可以通过直肠或结肠路径进行胆囊切除术，但目前尚无相关的实验及临床资料。

    至于朱江帆提出的TURES技术是在NOTES技术上“演变”过来的，其不存在消化道穿刺孔关闭技术的困难、穿刺孔瘘，以及腹腔污染的可能，手术难度相对降低，但严格来讲，由于手术路径的不同，TURES技术不属于真正意义上NOTES技术范畴内，其操作仍须于腹壁脐孔行穿刺入腹，会造成腹壁瘢痕。该技术仍然值得我们关注。

    腹腔镜胆囊切除术的优点不言而喻，其经历了20年的发展，已经充分展现出相对开腹胆囊切除术的优势。NOTES技术尚处于襁褓中，其将微创理念又进一步升华，使得患者腹壁无瘢痕，充分起到美容效果；另外麻醉影响小，甚至可以通过非全身麻醉进行手术，有可能在门诊开展。但由于它的特殊，针对这个新兴技术必然会有很多质疑：（1）NOTES现处于起步阶段，如何将这个概念转变为实际，如何将其投入临床医疗，这些都是未知数，如何发展（2）NOTES技术为了达到NO SCAR的目的，而通过自然腔道路径手术，其手术风险及难度远远高于LC术，是否值得实践（3）NOTES有很多的技术难点尚未完全解决，例如穿刺孔的关闭、腹腔感染的预防、操作器材的技术支持等等，并且国内相关研究几乎空白，缺乏实验室及技术条件，如何研究（4）LC术的优势及治疗手段已经值得肯定，NOTES和LC一样有着显著学习曲线，需要通过不断的操作及临床资料的积累来获取经验，学习过程长，早期手术并发症不可避免，是否能够撼动LC术的绝对优势？

    NOTES技术的出现，引起了世人的关注，受到了褒贬不一的评价，这些都是预料之中的。新技术受到各方的抨击是难免的，但它的发展仍然受到大家的重视，不仅仅是为了目睹一项新技术，更是期待能见到其特有的优势。NOTES技术还有许多难题需要攻克，如何将那么多的质疑转变为认可，这是我们临床工作者及实验人员共同努力的目标。对于NOTES技术的前景，我们抱以乐观态度，相信随着技术的进步、设备和器械的改进，胆囊微创外科会有惊人的发展。

【参考文献】[1] 保红平，方登华，高瑞岗，等. 腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及处理[J]. 肝胆胰外科杂志，2001，9（6）：432-433.

[2] Rattner D， Kalloo A. ASGE/SAGES working group on natural orifice translumenal endoscopic surgery october 2005[J]. Surg Endosc，2006，20（2）：329-333.

[3] Kalloo AN， Singh VK， Jagannath SB， et al. Flexible transgastric peritoneoscopy：a novel approach to diagnostic and therapeautic interventions in the peritoneal cavity[J]. Gastrointest Endosc，2004，60（1）：114-117.

[4] Marescaux J. Operation anubis：a new step in NOTES history [EB/OL].[2007-07-04]. http：//www.websurg.com/notes/index.php.

[5] Marescaux J， Dallemagne B， Perretta S， et al. Surgery without scars：report of transluminal cholecystectomy in human being[J]. Arch Surg，2007，142（9）：826-827.

[6] Jagannath SB， Kantsevoy SV， Vaughn CA， et a1． Peroral transgastric endoscopic ligation of fallopian tubes with long-term survival in a porcine model[J]． Gastrointest Endosc，2005，61（3）：449-453．

[7] Hu B， Kalloo AN， Chung SS， et al. Peroral transgastric endoscopic primary repair of a ventral hernia in a porcine model[J]. Endoscopy，2007，39(5)：390-393.

[8] Kantsevoy SV， Hu B， Jagannath SB， et al. Per-oral transgastric endoscopic splenectomy：is it possible?[J]. Surg Endosc，2006，20（3）：522-525.

[9] Malik A， Mellinger JD， Hazey JW， et al. Endoluminal and transluminal surgery： current status and future possibilities[J]. Surg Endosc，2006，20(9)：1179-1192.

[10] Park PO， Bergstrom M， et a1． Experimental studies of transgastric gallbladder surgery：cholecystectomy and cholecystogastric anastomosis[J]． Gastrointest Endosc，2005，61（4）：601-606．

[11] 朱江帆. 腹壁无疤痕手术：从NOTES到TURS[J]. 中国微创外科杂志，2007，7（9）：844-846.(编辑：吴健敏)