腹腔镜胆囊切除术治疗萎缩性胆囊炎伴胆囊结石50例分析
发表时间：2009-11-09 浏览次数：630次
作者：王宗山，吕震，张涛 作者单位：江苏省赣榆县人民医院 普外科，江苏 赣榆 222100
【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗萎缩性胆囊炎的方法。方法 选择我院2002年9月~2007年10月收治的萎缩性胆囊炎伴胆囊结石50例经LC治疗的临床资料进行回顾性分析。结果 全组中转开腹2例，其余48例均通过LC获成功。手术时间平均65 min，放置引流管27例，住院时间平均5 d，全组2例胆漏，经引流治愈；无术后出血、腹腔感染等近期并发症，均痊愈出院。随访中未发现有胆管狭窄、梗阻等并发症。结论 LC治疗萎缩性胆囊炎是可行的，并可体现出创伤小、痛苦轻、恢复快等优点。但应具有较高的手术技巧和术中应变能力，才能有效预防并发症，提高手术成功率。
【关键词】 萎缩性胆囊炎；胆囊切除术，腹腔镜；胆结石
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）因其创伤小、痛苦轻、恢复快等优点而成为治疗胆囊良性疾病的最合适的方法。随着腹腔镜操作技术的提高和患者对微创治疗的要求，许多原为LC禁忌或相对禁忌的患者亦可行LC治疗。我院自2002年9月~2007年10月共收治萎缩性胆囊炎伴胆囊结石50例，经LC治疗，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
本组50例，男23例，女27例，年龄35~76岁，平均53岁。既往有胆囊炎、胆囊结石病史>2年28例，其中1例达36年。急性发作入院26例，其中7例急诊手术；择期手术43例。术前均行B超检查，提示：胆囊壁增厚，胆囊萎缩，胆囊内结石声影，并经手术证实。全组均在全身麻醉下，按LC常规施行手术。术中发现萎缩的胆囊紧包着结石23例，16例结石在胆囊内尚能活动，14例结石嵌顿于颈部，5例结石嵌顿于胆囊管。全组中转开腹2例，其中1例因胆囊管结石嵌顿，Calot三角呈“冰冻性”粘连，无法分离而中转，另1例因结肠与胆囊之间呈“胼胝性”粘连，无法继续分离而中转开腹，其余48例均通过LC获成功。手术时间40~160 min，平均65 min，放置引流管27例。住院时间4~16 d，平均5 d，均拔管出院。全组无术后出血，2例胆漏，经引流治愈。无腹腔感染等近期并发症。随访中未发现有胆管狭窄、梗阻等并发症。
2 讨论
萎缩性胆囊炎由于炎症反复发作，胆囊壁炎性细胞浸润，纤维组织增生，囊壁增厚，浆膜下层间隙消失形成瘢痕，并与周围组织粘连。胆囊三角区纤维组织增生严重，使正常的解剖关系模糊难以辨认，曾为LC手术的禁忌[1]。本组经LC手术效果良好，说明萎缩性胆囊炎是可以通过LC治疗的。但LC治疗萎缩性胆囊炎，需要手术医生有较高的腹腔镜操作技术和术中应变能力。我们的体会是：
1.萎缩性胆囊炎胆囊区有不同程度的粘连。按“四孔技术”施入腹腔镜后，首先对腹腔脏器及胆囊周围有一宏观形态上的了解。对胆囊周围及胆囊区粘连的种类和性质进行观察，区分是疏松片状粘连，还是致密瘢痕粘连；是“胼胝性”粘连，还是可分离性的粘连。对于下列情况应考虑中转开腹手术：①胆囊与周围组织呈包裹性团块状粘连，伴有肝硬化，周围血管明显曲张。②胆囊与周围组织，特别是与肠管呈“胼胝性”粘连，并且胆囊床上肝缘出现皱褶内陷。③胆囊三角区纤维组织增生呈“冰冻性”，合并胆囊管结石嵌顿。④可疑胆囊有恶变。在分离粘连时，以能满足手术需要为标准，不作广泛及不必要的分离。为减少出血、避免损伤，应灵活使用电钩、分离钳和弯剪，钝、锐结合进行分离。
2.在辨认确定萎缩性胆囊炎或分离粘连后，不要急于切除。此时应再次观察分辨周围关系，认真观察肝外胆道情况，试探胆囊三角区是否存在分清余地，进而细心分离。多数可清楚辨认肝总管与胆总管，解剖出胆囊管。有的病例还可分辨出胆囊血管，分离Calot三角时，应前后结合，即前三角与后三角结合进行分离，并反复调整视野和位置，了解三角关系。对于三角区内不明条索样组织，要仔细辨认，再决定是否切断，避免误伤副右肝管。
3.对于胆囊三角粘连紧密，呈“胼胝性”或“冰冻性”粘连，胆囊管短。此时其胆囊管多已纤维化闭塞。我们采取从胆囊底部逆行分离切除至其颈部予以横断，取出结石，残端或残留于胆囊床上的胆囊黏膜，用电凝棒电凝处理，胆囊管不作特殊处理，亦不必解剖。因此时胆囊管已纤维化闭塞，无胆汁外漏。胆囊动脉亦不需有意解剖，如有出血，予以钛夹夹闭。小网膜孔处放置引流管，术后大多数病例恢复好。我们采用此法处理9例，均无胆漏等并发症出现。
4.胆囊内充满结石时，术中抓持、牵拉胆囊困难，且胆囊易碎。壶腹部结石嵌顿时，壶腹部无法抓持，结石嵌顿的壶腹部阻挡电钩或分离钳进入后三角进行分离解剖，同时结石嵌顿时，三角区结构、胆囊床的层次不清。此时我们先切开胆囊，取净结石。萎缩性胆囊炎，胆囊内结石多已融合成整块或数块，取出容易。而取出结石后，解剖结构更易辨认，层次更清楚，处理更容易。
5.对于少数瘢痕组织特别紧密的萎缩增厚的胆囊，裸露于肝脏面的部分少，与胆囊床的粘连很紧，甚至将肝缘牵拉内陷。此时切除部分胆囊，即将较游离之胆囊底部及裸露的部分，直至壶腹部之前壁切除，取出结石。从切开的胆囊内还可辨认操作平面，必要时胆囊管残端在镜下用4号丝线缝闭。附着于胆囊床上的胆囊黏膜，以电凝棒烧灼，这样既可避免强行分离胆囊致胆囊床出血，又可达到切除胆囊的目的[2]。采用此法处理6例，除1例引流管每日引流胆汁50~150 ml，6 d后无胆汁引出而拔管外，其余病例无胆汁引出，均痊愈。
6.萎缩性胆囊炎伴胆囊管结石嵌顿。在腹腔镜下先确定结石所在部位、大小，结石是否可移动，三角区是否可分离，然后分离胆囊周围粘连，显露胆囊颈部，辨认胆总管。紧靠结石嵌顿处解剖胆囊管0.3~0.5 cm，于胆总管侧胆囊管施一枚钛夹夹闭，紧贴结石嵌顿处切断胆囊管或切开嵌顿处取出结石再切断胆囊管。因胆囊内无胆汁或有少量白胆汁，不会污染腹腔。然后再按常规切除胆囊。如果胆囊管终末部或胆囊管汇合部结石嵌顿，或中段结石，但三角区“胼胝性”粘连，无法分离则中转开腹手术。本组1例萎缩性胆囊炎、胆囊结石伴胆囊管结石嵌顿，三角区瘢痕组织无法分离而中转开腹处理。
尽管腹腔镜下可进行萎缩性胆囊炎胆囊切除，但被迫中转开腹还是难以避免，且不可为片面追求微创而造成严重并发症。
【参考文献】[1] 郭振武. 实用胆囊外科[M]. 天津：天津科学技术出版社，1996：136.
[2] 钟立明，叶建宁，彭毅，等. 腹腔镜胆囊大部分切除术在复杂胆囊手术中的应用[J]. 中国微创外科杂志，2002，2（4）：260-261.
