高龄急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术110例临床分析
发表时间：2009-07-01 浏览次数：769次
作者：庹晓红,熊廷刚,汤先畴
作者单位：427000 湖南张家界，张家界市人民医院普外科 【摘要】 目的 探讨高龄急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的可行性及相关处理。方法 回顾性分析2000年1月～2006年1月收治110例高龄胆囊炎腹腔镜切除的临床资料。结果 108例顺利施行腹腔镜胆囊切除，中转开腹手术2例，其中1例为胆总管损伤，1例为胆囊管开口于胆总管下端。手术时间为30～130 min，平均50 min，无手术并发症。结论 高龄急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除是可行的，充分的围手术期处理，仔细手术操作是成功的关键。
【关键词】 高龄
随着社会老龄化人口的增加，高龄急性胆囊炎发病率与胆囊切除术比例相对增多，老人胆囊炎、胆囊结石常合并冠心病、高血压病、糖尿病及呼吸系统疾病，开腹手术风险大，腹腔镜胆囊切除术（LC）对老龄患者术后康复有重要意义［1］。回顾性分析2000年1月～2006年1月我院为高龄急性胆囊炎患者行LC 110例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共110例，男38例，女62例，年龄60～86岁，平均69岁。急性结石性胆囊炎58例，急性非结石性胆囊炎7例。
1.2 所患疾病 右上腹疼痛97例，右上腹不适10例，右胸痛、心前区不适3例。右上腹可扪及肿大胆囊16例，恶心呕吐71例，发热36例，腹胀50例，巩膜黄染11例，感染性休克4例。全部病例入院后均行B超检查确诊，排除合并胆管结石及肿瘤。
1.3 术前并存疾病 合并高血压32例，血压（140～200）/（90～120）mmHg；冠状动脉硬化性心脏病（冠心病）34例，13例既往有心肌梗死，超声心动图示左心室射血分数为52.3%～62.8%，7例为冠状动脉造影联合支架置入术后，心电图示：S-T段改变26例，完全性右束支传导阻滞8例，房性早搏4例，室性早搏4例，心房纤颤4例，窦性心动过缓置心脏起搏器术后2例。糖尿病2型22例，慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿26例，同时合并2种或2种以上疾病28例。
1.4 并发症的治疗方法 （1）合并高血压者，入院后每天监测血压，血压在140/90 mmHg以下者继续服用以前的药物；血压160/10 mmHg以上患者，请心内科会诊，调整用药，使术前血压稳定在（150～160）/（90～100）mmHg后即可手术。术前2～3天睡前加用安定5 mg保证睡眠。（2）合并冠心病者术前2～3天停用影响凝血机制的药物，如阿司匹林等；有心肌梗死病史的患者术前行心脏彩超和心功能检查以了解心脏的功能。（3）合并呼吸系统疾病者术前行肺功能检查，吸烟者术前禁烟，行深呼吸增强通气功能。对轻、中度阻塞性肺功能障碍者术前合予抗感染、祛痰、止咳及支气管扩张剂等治疗，保持呼吸道通畅。（4）合并糖尿病者术前常规皮下注射胰岛素，使空腹血糖控制在10 mmol/L和尿糖（+）以下。
1.5 手术方法 术前禁食，胃肠减压和营养支持治疗，并积极处理并存病。全部采用气管内插管全麻，采用4孔法，顺行、逆行或顺逆相结合的方法，完整切除病变胆囊。手术时间40～220 min，平均85 min，术后留置腹腔引流管，病理报告急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作98例，化脓性胆囊炎10例，胆囊坏疽2例。
2 结果
本组110例除1例因胆总管损伤和1例因胆囊管变异而中转开腹手术外，其余均镜下完整切除病变胆囊，住院时间5～19天，无手术并发症。110例均痊愈出院，无死亡病例。
3 讨论
3.1 高龄急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的必要性 老年人由于机体主要脏器存在功能性减退，肝胆系统处于衰竭状态，且多伴有冠心病、高血压、慢性肺部疾病和糖尿病等慢性疾病，对手术耐受能力降低，且随着年龄增长，手术危险性增大。腹腔镜因创伤小，恢复快等优点，为老年人胆囊炎的手术治疗提供了新方法［2］。
3.2 手术时机的选择 以前将急性胆囊炎视为相对禁忌证，但随着经验的积累，手术适应证相对放宽，关键在于手术者是否已具备熟练的镜下操作技巧，掌握正确的处理方法和手术时机的选择。有学者认为处于急性发作期3天内或经抗感染治疗3个月后方是手术时机［3］。笔者认为治疗3个月后，急性期胆囊病理改变的改善并不明显。虽然临床症状缓解，但仍在囊壁的充血、水肿、增厚、粘连和囊内积脓，被周围组织器官包裹等。Calot三角区易形成致密的冰冻样粘连，尤其有结石嵌顿者。因而在无手术禁忌证的情况下，越早手术越好，此时形成粘连较为疏松，钝性分离较易，也相对安全。
3.3 手术技巧 采用4孔法，Tambyraja等［4］认为老年患者因结石嵌顿胆囊管引起胆囊明显充血、水肿、胆囊积脓、胆囊张力高、钳夹胆囊困难，可先经胆囊底穿刺减压。然后再解剖Calot三角，辨清胆囊管、肝总管和胆总管关系后，钛夹夹闭胆囊管，若胆囊管管壁较粗用可吸收夹较安全。对于Calot三角结构不清，粘连纤维化，失去正常疏松组织，无解剖分离间隙，或呈“冰冻样”无法分离，可先分离胆囊周围粘连，尽量显露胆囊前壁和Calot三角，采取顺逆结合切除胆囊；若无法实施，则行胆囊大部分切除术。Sciume［5］认为腹腔镜胆囊切除术可有效地避免医源性胆管损伤的发生率，减少并发症的发生，对伴有心肺疾病和糖尿病者有减少手术打击的作用。本组研究认为高龄急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术是可行的，可减少手术并发症的发生率。
3.4 术后治疗 手术结束后回病房，应密切监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等，合并冠心病术后应连续静脉硝酸甘油以预防心绞痛、心肌梗死及致命性心律失常的发生。本组34例冠心病术后无给予硝酸甘油静滴，未出现心肌缺血症状。合并呼吸系统疾病的病人，术后给予沐舒坦静滴祛痰止咳，同时给予庆大霉素、糜蛋白酶、地塞米松及沐舒坦的液体雾化吸入，本组所有病人无肺部感染发生。Hsieh等［6］也认为对于高龄急性胆囊炎、腹腔镜下切除胆囊可减少并发症，术后的治疗也是病人痊愈的重要因素［6］。
【参考文献】 1 Bingener J，Richards ML，Schwesinger WH，et al.Laparoswpic cholecystectomy for eldercy: gold standard for golden years.Arch Surg，2003，138（5）:531-535.
2 杜立学，王汉宁，胡海田，等.老年人腹腔镜胆囊切除术84例临床分析.中华消化内镜杂志，2001，18（5）:297-298.
3 范秋维，姬梅，陈雷，等.老年人腹腔镜和剖腹胆囊切除术对围手术期肺功能影响的比较.中华老年医学杂志，2000，19（1）:32-35.
4 Tambyraja AL，Kumar S，Nixon SJ.Outcome of laparoscopic cholecystectomy in papitents 80 years and older.World J Surg，2004，28（8）:745-748.
5 Sciume C，Geraci G，Pisello F，et al.Videolaparoscopic cholecystectomy: personal experience.Ann Ital Chir，2005，76（3）:229-234.
6 Hsien CH.Eeary minilaparoscopic cholecysteetomy in patients with acute cholecystitis.Am J Surg，2003，185（4）:344-388.
