胆囊癌临床分期及手术方式与预后的关系
发表时间：2009-08-28 浏览次数：663次
作者：王健东，全志伟，杨勇，沈军，施伟斌，周学平 作者单位：上海交通大学医学院附属新华医院 普外科，上海 200092
【摘要】 目的 评价胆囊癌Nevin分期、手术方式与预后的关系。方法 1992年10月至2002年12月间，新华医院手术治疗的82例胆囊癌患者，记录Nevin分期、手术方式及术后生存情况。结果 在行根治术或扩大根治术的47例中淋巴结阳性者38例(80.85%)，其中包括3例Ⅱ期、30例Ⅳ期、5例Ⅴ期。侵犯胆囊壁全层的胆囊癌(Ⅲ期+Ⅳ期)中淋巴结转移率为83.3%(30/36)。4例行单纯胆囊切除的Ⅰ期患者长期生存。而行单纯胆囊切除的4例Ⅱ期患者及1例Ⅲ期患者存活均未超过3年。行胆囊癌根治术的4例Ⅱ期、1例Ⅲ期及行胆囊癌扩大根治术3例Ⅳ期患者生存5年以上。行扩大根治术的Ⅴ期及剖腹探查病例3年、5年生存率为0。结论 胆囊癌的分期、手术方式与术后生存率有显著关系，Ⅰ期可行单纯胆囊切除，Ⅱ、Ⅲ期胆囊癌应行根治切除手术，Ⅳ期胆囊癌应行扩大根治手术，Ⅴ期患者行扩大根治手术无效。
【关键词】 胆囊肿瘤;临床分期;手术方式;生存率
The relationship among prognosis and clinical stage， operation mode of gallbladder carcinoma
WANG Jiandong， QUAN Zhiwei， YANG Yong， et al. Department of General Surgery， Xinhua Hospital， Medical School of Shanghai Jiaotong University， Shanghai 200092
Abstract Objective To evaluate the relationship among prognosis， clinical stage and operation mode of gallbladder carcinoma. Methods From October 1992 to December 2002， a total of 82 patients with gallbladder carcinoma underwent operation in Xinhua hospital. Nevin stage， operation mode and postoperative survival condition were noted. Results The positive rate of lymph node was 80.85% in 47 cases with radical resection and extended radical resection， including 3 case of stage Ⅱ， 30 cases of stage Ⅳ and 5 cases of stage Ⅴ. In all cases with stage Ⅲ and Ⅳ， the positive rate of lymph node was 83.3% (30/36). Four cases with stage Ⅰ undergone simple cholecystectomy were alive more than 5 years. Four cases with stage Ⅱ and 1 case with Ⅲ undergone simple cholecystectomy died within 3 years. Four cases with stage Ⅱ and 1 case with stage Ⅲ undergone radical cholecystectomy were alive more than 5 years. Three cases with stage Ⅳ undergone extended radical cholecystectomy were alive more than 5 years. The 3?鄄year， 5?鄄year survival rate in all cases with stage Ⅴ undergone extended radical resection and laparotomy were zero. Conclusion The postoperative survival rate is significantly affected by the clinic stage and operation mode of gallbladder carcinoma. The simple cholecystectomy is enough for stage Ⅰ. Radical resection should be performed in the cases with stage Ⅱ and Ⅲ. Extended radical resection should be performed in cases with stage Ⅳ. In the cases with stage Ⅴ， the benefit of extended radical resection seems limited.
Key words gallbladder neoplasms; clinical stage; operation mode; survival rate
胆囊癌是最常见的胆道系统肿瘤，早期发现率低，预后差。根治性手术切除是胆囊癌患者获得长期生存的唯一方法。胆囊癌外科治疗的关键在于：?譹?訛提高早期发现率;?譺?訛基于分期的最佳治疗方法。目前，国内胆囊癌的分期多采用Nevin[1]分期，但Nevin分期没有详细划分淋巴结转移，以Nevin分期评价手术效果及预后并不能精确反映淋巴结清扫的价值，不利于临床工作的总结。为评价胆囊癌临床分期、手术方式与预后的关系，我们回顾性分析1992年10月至2002年12月间新华医院手术治疗的82例胆囊癌患者的临床资料。
1 资料和方法
1.1 一般资料 1992年10月至2002年12月间，新华医院手术治疗的82例胆囊癌患者，其中男33例，女49例，平均年龄64岁(36~84岁)，男女之比1∶1.48。
1.2 临床表现 表现右上腹痛60例(占73.2%);黄疸22例(占26.8%);腹部肿块19例(占23.2%)。并存结石病者57例(69.5%)，胆囊多发结石46例(56.1%)，胆囊单发结石11例(13.4%);胆囊、胆管均有结石者6例(7.3%)。
1.3 胆囊癌分期和术式 所有病例经术后病理证实，仔细检查肿瘤浸润程度及淋巴结转移范围。按Nevin分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期11例，Ⅲ期6例，Ⅳ期30例，Ⅴ期31例。单纯胆囊切除术9例，根治性胆囊切除术30例，扩大胆囊癌根治性切除术20例。23例剖腹探查活检术中，行胆道内外引流11例。胆囊癌Nevin分期与术式，见表1。
2 结果
2.1 术后病理检查结果 病理类型为腺癌63例(76.8%)、乳头状腺癌11例(13.4%)、低分化腺癌8例(9.7%)。在行根治术或扩大根治术的47例中淋巴结阳性者38例(80.85%)，其中包括3例Ⅱ期、30例Ⅳ期、5例Ⅴ期。侵犯胆囊壁全层的胆囊癌(Ⅲ期+Ⅳ期)中淋巴结转移率为83.3%(30/36)。
2.2 术后随访结果 本组82例患者术后平均随访时间为28个月(6~68个月)。4例行单纯胆囊切除的Ⅰ期患者长期生存。而行单纯胆囊切除的4例Ⅱ期患者及1例Ⅲ期患者存活均未超过3年。行胆囊癌根治术的4例Ⅱ期、1例Ⅲ期及行胆囊癌扩大根治术3例Ⅳ期患者生存5年以上。行扩大根治术的Ⅴ期及剖腹探查病例3年、5年生存率为0。其Nevin分期与术后生存情况见表2。
3 讨论
胆囊癌的治疗以手术治疗为主，预后极差，与早期诊断困难有密切关系，胆囊癌手术后5年生存率低于5%[2]。目前国内外一致认为对癌肿局限于黏膜层的Ⅰa期胆囊癌仅行单纯胆囊切除术即可，Ⅰb期胆囊癌加做肝十二指肠韧带清扫已达根治切除目的，5年生存率可达82.6%~100%[3];对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期胆囊癌可行标准的根治性胆囊切除术[4]，包括行完整的全胆囊切除，适当地切除胆囊床肝组织(距肿瘤2 cm以上，或Ⅳa、Ⅴ段切除)，以及清除胆囊三角区、整块切除肝十二指肠韧带淋巴结、肝总动脉旁十二指肠周围、胰头后方淋巴结、肠系膜上动脉周围淋巴结。本组4例Ⅰ期、4例Ⅱ期患者术前、术中均未发现胆囊癌而行单纯胆囊切除，术后通过病理证实。4例单纯胆囊切除的Ⅱ期患者存活未超过3年，而另7例Ⅱ期患者由于发现及时，行根治术有4例存活超过5年。针对这种情况，我们主张对切除的胆囊标本及时进行仔细的检查，注意胆囊壁有无硬结、肿块或局限性增厚、黏膜不规则、1 cm以上息肉等可疑之处，均应快速冰冻切片，以便早期发现胆囊癌而施行根治术。本组资料亦显示根治性胆囊切除对Ⅱ、Ⅲ期胆囊癌有着积极的治疗效果，施行根治性胆囊切除术4例Ⅱ期，1例Ⅲ期胆囊癌患者生存5年以上，而行单纯胆囊切除的4例Ⅱ期患者及1例Ⅲ期患者存活均未超过3年。我们认为Ⅱ、Ⅲ期胆囊癌治愈性的根治手术切除远期疗效较好。对一些中晚期胆囊癌，国内外都试行扩大根治术或根治切除与附加手术，切除肝、胆道、淋巴管、邻近的脏器或胰头十二指肠，虽然对胆囊癌总体治疗结果无补，但某些病例可以获得长期生存的机会，积极的围手术期处理与精细手术操作可以降低手术死亡率和严重并发症发生率[5]。孙勇伟等[6]报道中晚期胆囊癌行胰十二指肠切除术的死亡率为22%，而治疗效果明显优于姑息性手术。一般认为，当患者年龄≤65岁、一般身体情况良好时可考虑行此手术。本组30例Ⅳ期胆囊癌患者，其中12例行扩大根治术，3例术后生存5年以上，其余18例仅行根治性胆囊切除，无长期生存。这说明如果技术条件与患者情况允许，Ⅳ期胆囊癌应行扩大根治手术。对Ⅴ期或全身情况差伴黄疸的患者，手术主要进行内引流或外引流，解决黄疸，减缓肝功能衰竭，延长患者的生命。本组8例Ⅴ期行扩大根治术，均于术后1年内死亡，Ⅴ期患者扩大根治手术无效。
决定胆囊癌预后的最根本因素是胆囊癌的病期，临床上胆囊癌外科治疗的选择由分期决定，选择合适的病例行根治切除才能获得最佳治疗效果。胆囊癌容易发生淋巴结转移，当肿瘤突破黏膜时，发生淋巴结转移的机会大大增加，部分Ⅱ期病例及大部分肿瘤浸透浆膜、侵犯肝脏或侵及邻近脏器的病例(Ⅳ、Ⅴ期)伴有淋巴结转移，临床上真正的Ⅲ期病例数较少。本组病例显示，在行根治术或扩大根治术的47例中淋巴结阳性者38例(80.85%)，其中包括3例Ⅱ期、30例Ⅳ期、5例Ⅴ期。侵犯胆囊壁全层的胆囊癌(Ⅲ期+Ⅳ期)中淋巴结转移率为83.3%(30/36)。
胆囊癌的临床分期应反映肿瘤侵犯程度和淋巴结转移情况，两者与胆囊癌的预后密切相关。目前，国内胆囊癌的分期多采用Nevin分期，以此来指导手术治疗及总结临床经验。由于Nevin分期只着重于肿瘤的浸润程度，而没有细分淋巴结转移，使国内胆囊癌手术对象的选择存在问题，而且各家报道的手术效果差别很大。我们认为，国内依据Nevin分期选择的手术方式及统计的手术结果，由于病例涉及的淋巴结转移程度不同而呈现多样性，一些报道中病例涉及的淋巴结转移范围可能比较局限导致统计的手术效果较好，而另一些报道中病例涉及的淋巴结转移范围广泛导致统计的手术效果较差，这样容易造成临床工作的混乱，如果对所有中晚期患者盲目施行扩大根治切除术，会造成一些患者接受不必要的手术治疗，既浪费了医疗资源又增加了患者的痛苦。
精确的胆囊癌临床分期是判断手术效果及预后的基础，胆囊癌根治切除的指征应以肿瘤浸润程度及淋巴结转移程度为标准，Nevin分期有很大的局限性，在Nevin分期的基础上，美国癌症联合会[7](AJCC，American Joint Committee on Cancer)及日本胆道外科协会[8](JSBS，Japanese Society of Biliary Surgery)制订了各自的分期标准，三种分期的肿瘤浸润程度的定义基本一致，后两种分期详细定义了淋巴结转移的部位，对胆囊癌的外科治疗有较好的指导意义。本研究由于受到病例数的限制，只是进行了初步探讨，在今后的临床工作中，设计更为详尽的前瞻性方案，并联合其他医院同道协作，将进一步阐明胆囊癌外科治疗的价值及总结更为实用的临床分期方法。
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