胆道镜治疗胆管结石常见结石残留原因分析及对策

    作者：丁俊　李可为　张晞文　季福　施维锦    作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院　普外科　

    【摘要】 目的：探讨胆道镜治疗胆管结石，常见结石残留的原因及对策。方法：回顾性分析219例胆管结石患者术中应用胆道镜探查取石的临床资料。结果：219例患者中，21例术后有胆管结石残留（9.59％） ，其中术中已知结石残留8例，术后经T管造影和胆道镜证实有结石残留13例。21例中包括急性化脓性梗阻性胆管炎伴感染性休克5例，肝内胆管结石伴胆管开口狭窄5例，肝内胆管结石伴胆管变异4例，十二指肠乳头括约肌内结石2例，胆总管下段节段性狭窄伴结石2例，术后胆道镜探查明显胆总管远段结石3例。结论：胆道镜治疗胆管结石时要仔细操作，逐一探查，术中B超和造影对降低结石漏诊率有帮助。

    【关键词】 胆道镜·胆管结石·结石残留

    Reasons and prevention of residual stones after choledochoscopic treatment of cholelithiasis

    DING Jun, LI Ke-wei, ZHANG Xi-wen, JI Fu, SHI Wei-jin

    Department of General Surgery, Renji Hospital of Shanghai Jiaotong University School of Medicine （Shanghai 200127, China）

    【ABSTRACT】 Objective： To study the reasons and prevention of residual stones after choledochoscopic treatment of cholelithiasis. Methods：The clinical data of 219 patients who had undergone choledochoscopic treatment were analyzed retrospectively. Results： 21 cases were found with residual stones in the bile duct after the operations. Residual stone rate was to 9.58%. Bile duct stones of 8 patients could not be removed completely during operations. 13 patients were proved that stones still remain in their bile ducts by T-tube cholangiography and choledochoscope after operations. There were 5 patients with acute obstructive suppurative cholangitis accompanying septic shock, 5 patients with stenosis in intrahepatic bile ducts, 4 patients with stones of intrahepatic bile duct and variation of bile duct, 2 patients with stones in sphincter of duodenal papilla,2 patients with stones and stenosis at the inferior segment of choledochus,3 patients were founded residual stones in bile duct obviously after the operations. Conclusions： B-type ultrasonic scanning and T-tube cholangiography are useful to reduce the rate of residual stones.

    【KEY WORDS】 Choledochoscope·Cholelithiasis·Residual stone　

    　　肝内外胆管结石是胆道外科的常见病，传统取石方式结石残留率高，特别是肝内胆管结石的残留，其原因较为复杂。自纤维胆道镜运用于胆管结石的治疗以来，不但大大降低了胆管结石残留率，而且避免了大量因残留结石再次开腹取石，减轻了患者的痛苦，节约了医疗费用，但在术中诊断和治疗过程中，也会碰到各种各样的问题。我院对219例胆管结石患者运用胆道镜诊断和治疗，术后复查21例有胆道残留结石，就胆道镜诊断和治疗胆管结石时常见结石残留的原因及对策进行分析。

    1　资料与方法

    1.1　一般资料　2004年9月—2007年12月我院运用胆道镜诊断和治疗219例胆管结石患者，其中男94例，女125例。年龄46～85岁，平均年龄58岁。术前均通过临床表现、体征和辅助检查明确诊断为胆管结石。其中肝内胆管结石39例，肝外胆管结石142例，肝内外胆管结石者38例。应用Olympus P20纤维胆道镜及XP20超细纤维胆道镜行术中探查和术后检查取石。

    1.2　方法　常规胆囊切除后，若明确胆总管结石或肝内胆管结石者纵行切开胆总管前壁，用取石器械取出表浅结石，胆道镜经切口入胆总管探查，取石钳或取石网篮取出深部结石，然后再用胆道镜检查，确定无结石残留，置入T管作胆道外引流；如不能确定胆总管内结石是否存在，可用超细胆道镜经胆囊管探查胆道并结合术中B超或造影明确诊断，无结石者可避免打开胆总管；对高度怀疑肝内胆管结石者可通过红肿、糜烂、絮状漂浮物等间接征象判断病变胆管开口探寻结石，大多膜性狭窄开口可直接用取石网篮或镜头扩张通过，必要时结合术中B超和胆管造影明确诊断，从而确定是否行肝叶切除及切除范围或行狭窄胆管盆式成型-空肠Roux-Y吻合术，力争清除结石病灶，降低术后结石残留或复发；对于无法长时间耐受手术或1次取尽困难者可留待术后再取。所有病例均于术后2周进行T管造影复查有无结石残留，对T管造影有可疑者或明确诊断结石残留者均于术后6～8周行术后胆管镜检查和治疗，经T管窦道取石，时间不超过1 h，1次不能取尽残石者，可经窦道置入T管1周以后再次取石。

    ２　结果

    　　本组219例患者中，198例取尽结石，其中15例胆管镜探查阴性而结合术前病史、B超、磁共振胰胆管造影（magnetic resonanced cholangio-pancreatography, MRCP）等检查高度怀疑结石加做术中B超或胆管造影发现结石者7例，并且成功取出结石，避免结石的残留。21例术后有胆管结石残留（9.59％），其中术中已知结石残留8例：急性化脓性梗阻性胆管炎伴感染性休克5例（单纯性胆总管结石2例，肝内外胆管结石伴肝门胆管狭窄3例）；合并肝硬化肝内胆管结石伴胆管开口狭窄且为Ⅲ级以上胆管3例。术中探查阴性术后经T管造影和术后胆道镜证实结石残留13例：肝内胆管结石伴胆管开口狭窄2例；肝内胆管结石伴胆管变异4例；十二指肠乳头括约肌内结石2例；胆总管下段节段性狭窄伴结石2例；明显胆总管远段结石3例。

    3　讨论

    　　胆管结石术后残留一直困扰着胆道外科医生，尽管近年来随着手术方式的不断改进，如胆管成型－胆肠吻合术以及肝部分切除术的应用等，使得残留结石的发生率有明显下降，但术后结石残留率仍达30.36％［1］。本研究采用术中胆管镜辅助B超或造影治疗，术后结石残留率为9.58％ ，与文献报道10％左右相符［2］。

    3.1　术中已知结石残留　术中运用胆道镜虽然发现了胆管结石但却未能取出，分析其原因和改进方法有以下几点：1）限于病情，为抢救生命仅行T管外引流处理，留待术后取石或二期取石。本组有5例急性化脓性梗阻性胆管炎伴感染性休克患者属于此种情况，2例单纯性胆总管结石患者均于术后8周经T管窦道成功取出。肝内外胆管结石伴肝门胆管狭窄患者中2例予肝门部狭窄胆管切开取尽结石后行肝门狭窄胆管盆式成型-空肠Roux-Y吻合术；1例行肝门狭窄胆管盆式成型-胆肠吻合术＋左肝外侧叶切除术，术后均康复出院。2）肝内胆管开口狭窄且为Ⅲ级以上胆管结石。对于Ⅲ级以下胆管结石多能采用“导向钳夹法”［3］，即将取石钳用胆管镜导至结石部位，直接取石或将结石夹碎，有利于取出难取结石，提高术中取石的成功率；对于Ⅲ级以上胆管，由于狭窄的部位比较高，胆道镜探及结石但取石网篮无法充分张开网取结石，而取石钳亦无法借胆道镜导入，此时可根据结石分布的情况酌情考虑肝部分切除或肝叶、肝段的切除来处理。而对于左右肝内胆管结石弥漫分布者，亦应术中尽量取石，特别是解除胆管狭窄，保证流出道通畅，并为术后取石预留路径（如留置T管，皮下盲袢等）［4］；同时需注意剩余肝组织功能代偿能力，若无法代偿可考虑行二期肝移植。本组4例患者因考虑肝硬化因素剩余肝组织失代偿而未行肝部分切除或肝叶、肝段的切除终致结石残留。3）依赖术后取石。由于胆道镜提供了术后经T管取石的方法，同时在术中受病情和手术时间的限制，不太可能将结石完全取尽，术者主观上常常依赖术后再取尽结石，从而增加了术后结石残留。术后取石难度远超过术中，且受T管放置和护理等因素的影响，因此术中须尽力取石，避免残留［4］。

    3.2　术后结石残留　术中胆道镜探查未见明显结石但术后经T管造影或胆道镜检查发现结石存在，析其原因和改进方法如下：1）胆管变异。胆管一直是人体解剖结构最复杂的区域之一，变异度较大，其常型分布占63％，存在变异者达37％［5］。常规纤维胆道镜操作是分段、渐进式进行，即以标准的胆管解剖标志为圆点，对肝内外胆管进行全面的探查。在肝内外胆管出现解剖变异时，可引起胆道镜视觉圆点不清，干扰对胆管的全面探查，容易致结石残留，本组有4例属于此种情况，此时须仔细探查并加做术中T管造影。2）胆管病理性因素。胆管病理性因素的存在可造成病变胆管开口狭窄或闭塞；胆总管下端节段性狭窄；胆总管管腔狭细等，这些因素的存在增加了胆管术后结石的残留机会，亦是最主要的原因。本研究认为，纤维胆道镜探查胆管时要耐心细致,按顺序逐支逐段地检视各条胆管以免遗漏；对胆管内的漂浮絮状物、脓性分泌物或“彗星征”一定要“追根溯源”，多能发现开口狭窄或闭塞的病变胆管［6-7］；对于探查阴性而结合术前病史、B超、MRCP等检查高度怀疑结石者需加做术中B超或胆管造影。据文献报道纤维胆道镜联合术中B超可以提高结石的术中再诊断率,能最大限度降低胆管结石残留率［8］；术中胆管造影能显露肝内胆管结石的分布、大小及数目，了解胆管、血管变异， 及有无胆管狭窄和肿瘤，有利于根据造影情况决定手术方式，及时清除肝内残留结石或胆总管下段小结石，从而降低残留结石率［9］。本组中有7例就是因为加做术中B超或胆管造影而发现遗漏的肝内胆管结石，因此，术中辅助B超或胆管造影可帮助降低术后结石残留。胆总管下端节段性狭窄者多由于术者把其误认为胆总管末端而没有继续认真探查而造成结石残留，本组有2例符合此原因，因而向胆总管远端探查在可能的情况下尽量通过Oddi括约肌观察到十二指肠黏膜，但Oddi括约肌痉挛收缩忌强行通过，避免乳头肌撕裂引起穿孔致严重后果，故术后常规T管造影可以弥补胆道镜取石的不足，但也会因此遗漏乳头肌内结石，本组有2例符合此情况。胆管腔狭细无法通过胆道镜充分探查者不必过分依赖胆道镜，应及时行术中B超或胆管造影明确病灶，采取合理手术方式。陈万发等［10］报道，通过输尿管硬镜气压弹道碎石治疗胆管术后残留结石取得满意效果。3）胆道镜技术运用欠熟练。娴熟的胆道镜技术能降低术后结石残留。胆道镜探查时一般分两步，即向上至肝内胆管和向下至胆总管下端，故在镜头转换过程中可能会引起小结石移位于胆道镜视野外而导致结石残留，本组中有3例为此种情况。应重复多次探查，镜头转动时缓慢连续观察。

    　　总之，运用胆道镜治疗胆管结石时需要认真仔细，循序渐进探查胆管，辅以术中T管造影或B超有助于降低术中结石漏诊率，力争术中清除病灶﹑解除梗阻﹑通畅引流。

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