原发性肝癌合并重度肝硬化的外科治疗

    作者：唐银河，单云峰，余正平，施红旗    作者单位：温州医学院第一附属医院 肝胆外科，浙江 温州 325000

    【摘要】  目的 探讨原发性肝癌合并重度肝硬化外科治疗的方法及疗效。方法 自2004年2月至2008年1月间共收治原发性肝癌合并重度肝硬化患者38例，术前以Child?鄄Pugh分级及ICG评价肝脏功能，加强围手术期处理，术中先行脾动脉缩窄、贲门周围离断术，再根据肿瘤大小及部位选择手术方案，其中行肝癌切除术者21例，肝射频消融术11例，肿瘤部位纯酒精注射6例。结果 38例患者术后1、2、3年生存率分别为89.5%（34/38）、81.6%（31/38）和57.9%（22/38），手术并发症为腹水及一过性黄疸。结论 对原发性肝癌合并重度肝硬化患者在加强围手术期的同时行脾动脉缩窄贲门周围血管离断术，应根据肿瘤大小及部位选择手术方案，可以有效地治疗肿瘤，避免严重的并发症，提高患者的生存质量及延长生存期。

    【关键词】  肝肿瘤；肝硬化；外科手术；脾动脉缩窄

    Surgical treatment of primary liver cancer with severe cirrhosis        TANG Yinhe， SHAN Yunfeng， YU Zhengping， et al. Department of Hepatobiliary， the First Affiliated Hospital， Wenzhou Medical College， Wenzhou 325003

    Abstract   Objective  To explore the methods and their effects of surgical treatment on primary liver cancer with severe cirrhosis. Methods  From February 2004 to January 2008， a total of 38 primary liver cancer patients with severe cirrhosis were surgically treated in our hospital. Liver functions were evaluated by Child’s classification and ICG preoperatively. In addition， perioperative management was strengthened. During the operation， contract of splenic artery was performed and then operational approaches were selected according to sizes and sites of the tumor (including hepatectomy in 21 patients and radiofrequence ablation in 11 patients). Results  The 1-， 2-， 3- year survival rate of these patients was 89.5%， 81.6% and 57.9% respectively. The operative complications were ascites and temporary jaundice. Conclusion  For primary liver cancer patients with severe cirrhosis， strengthening of perioperative management， contract of splenic artery and then selection of operative approaches according to tumor size and site are important for effectively treating the tumor， avoiding severe operative complications， improving patients’ life quality and prolonging their survival.

    Key words   liver neoplasms； cirrhosis； surgical procedures， operative； contract of splenic artery

    原发性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）合并重度肝硬化患者，可出现严重的食管胃底静脉曲张，门静脉高压性胃病及脾功能亢进等。事实上肝癌合并重度肝硬化、上消化道出血的死亡率高达45%[1]。根治肝癌同时处理重度肝硬化门静脉高压脾功能亢进是临床研究的热点，这对提高原发性肝癌总体疗效有重大意义。近年来，我们对此类患者在手术治疗肝癌同时，同期附加脾动脉缩窄和胃左动脉及冠状静脉系统彻底离断，取得较好的疗效，现报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  2004年2月-2008年1月，收集原发性肝癌合并重度肝硬化患者38例。男27例(71.1%)，女11例(28.9%)，年龄35～70岁，平均49.3岁。乙型肝炎表面抗原阳性35例。病理证实，肝细胞癌29例，胆管细胞癌3例，混合型肝癌6例(肿瘤直径2.3～6.8 cm，平均4.3 cm)；按TNM分期，Ⅰ期25例（65.8%），Ⅱ期13例（34.2%）。肝脏功能Child-Pugh A级11例，B级25例，C级2例。全组病例均伴有不同程度的门静脉高压、脾功能亢进及食管胃底静脉曲张。术前胃镜提示食管下段及胃底静脉轻度曲张11例，中度曲张19例，重度8例。22例患者术前呕血及黑便史，B超或CT提示脾厚4.5～6.9 cm，平均5.6 cm，门静脉内径1.1～1.6 cm，平均1.26 cm，血象：白细胞（2.1～3.8）×109/L，血小板（22～68）×109/L，平均47×109/L。本组病例均符合严重肝硬化门脉高压的标准[2]，随访1～3年。

    1.2  治疗方法  本组病例根据患者肝功能状况，术前2~4周进行系统的内科保肝治疗，使患者肝脏功能由Child-Pugh C级或B级恢复至B级或A级。同时，血支链氨基酸/芳香氨基酸比值（BCAA/AAA）>2；ICG15<40%或ICGRmax>0.5 mg/kg，对于白细胞低于3×109/L、血小板低于50×109/L的患者，给予升白细胞药物或术前1～2 d输成分血小板。术前3 d肠道准备。术式包括每例患者均先行脾动脉缩窄，胃左动脉及冠状静脉系统彻底离断的断流术。不阻断肝门再根据肿瘤大小及部位决定肝肿瘤手术方案。21例行肝左外叶切除或肿块肝段切除或肝楔形切除，11例行射频消融术，6例行肿瘤病灶部纯酒精注射。术中及术后给予抑肽酶降低门静脉压力。术后重点生命体征监测、保肝、给氧、营养支持、抗感染和及时处理并发症。

    1.3  脾动脉缩窄术式  于胰体上缘游离脾动脉中段1.5 cm，剪一小段约1.5 cm长人造血管作脾动脉包绕缩窄，使其直径缩小约1/3，以触摸脾动脉搏动明显减弱而不消失为度。断扎胃左动脉并作贲门周围血管离断仅保留胃短血管。

    2  结果

    本组病例术后1、2、3年生存率分别为89.5%、81.6%和57.9%，手术并发症主要为腹水及一过性黄疸，其中肝癌切除组术后大量胸腔积液4例，大量腹水12例，肺部感染3例，术中大出血2例（>1 200 ml）。射频消融组大量腹水3例，肺部感染4例。腹水经保肝利尿后腹水吸收或仅存少量，无创面及射频部位出血，无肝肾功能衰竭、消化道出血症、脾梗塞等并发症，无手术死亡发生。术后脾脏明显缩小，B超及CT复查脾厚，平均缩小2.34 cm，门静脉内径缩小0.12 cm，脾功能亢进有不同程度的控制，血小板升高为（80～110）×109/L，白细胞升高为（4.3～7.5）×109/L。其中随诊期间有13例患者因黑便行胃镜检查，确诊为胃或十二指肠黏膜病变出血。但原有食管下段及胃底静脉曲张有不同程度的减轻，本组死亡病例主要原因为肿瘤复发，其次为上消化道出血和门静脉癌栓发生以及原有肝病加重所致肝功能衰竭。

    3  讨论

    PHC合并严重的肝硬化患者，由于同时存在肝癌和肝硬化，往往伴有门静脉高压、脾功能亢进及食管胃底静脉曲张等病理生理改变，影响及延误有效的外科治疗；或由于手术后肝功能衰竭，消化道或创面的大出血，脓毒血症等严重的并发症而威胁生命[2]，既往曾被视为手术治疗的禁忌。近年来随着术前支持、肝脏储备功能评估、手术技巧及围手术期监护的全面进步，在手术治疗肝癌的同时，也能够对严重肝硬化并发症门静脉高压、脾功能亢进等进行同期联合外科处理。本组病例经积极治疗均能度过围手术期，且3年生存率达57.9%。同国内文献报道[3-4]相比，本组资料其并发症、手术死亡率及术后生存率差异均有统计学意义（P<0.05）。以上说明对于PHC合并严重肝硬化者，应加强围手术期处理。选择恰当的病例，采用合适的术式可以有效地治疗肿瘤而能避免术后严重并发症，并可延长患者生存期。

    PHC合并严重肝硬化患者，多伴有食管及胃底静脉曲张以及脾功能亢进，导致白细胞及血小板减少，其肝脏的功能本身处于失代偿的边缘，肝细胞再生能力差，对缺血低氧均十分敏感，手术创伤出血，可导致肝脏血流减少。肝门血运阻断及术后应激反应等因素极易导致肝功能衰竭、消化道大出血等严重并发症，因此对手术耐受情况包括肿瘤分期及其切除范围、肝脏储备功能和门静脉高压症充分而准确的估计是临床处理PHC严重肝硬化决策的第一步。肝脏的Child-Pugh分级和ICG潴留率是目前认为与PHC合并肝硬化死亡率密切相关的指标。我们认为经积极系统的保肝治疗，患者的肝脏功能达到A或B级，ICG15<40%或ICGRmax>0.5 mg/kg时可耐受同期联合手术治疗。本组病例术前均经严格的内科护肝治疗，术前均能达到A级或B级，同时术前、术中、术后给予奥曲肽及洛赛克降低门脉压力。对于重度脾亢在白细胞低于3×109/L、血小板低于5.0×109/L时应给予升血小板及输成分血小板。为减少腹胀及毒性物质的吸收，术前1～3 d均给予肠道准备。

    在采取有效措施治疗原发性肝癌的同时还应充分考虑，有效防治食管胃底静脉曲张出血和脾功能亢进。先前的各种治疗严重肝硬化并发门脉高压症术式均无绝对的优势，效果均不能完全令人满意。鉴于此，张启瑜等[5]总结了各种断分流术式的优缺点，于2000年9月开展了选择性脾胃区减断分流术及保脾的断流术；另外考虑肝癌手术处理的预期效果，患者的预期寿命兼顾肝硬化程度和患者耐受力，其手术方式原则应简约有效。因此，基于上述原则，本组患者采用手术探查后首先选择保脾的断流术，即脾动脉缩窄和胃左动脉系统彻底离断（此法保留脾脏，操作简单，以减轻门静脉压力及脾功能亢进），再根据肿瘤大小及部位决定同期联合肝癌手术治疗方案。我们认为对于肝癌单发<3 cm，位于肝表面或边缘，多发肿瘤局限于一个肝叶或一个肝段内无门静脉主干或主支癌栓，无肝内外转移，行肝段或局部切除。通常认为根治性切除概念为切缘离肿块2 cm，但对伴有肝硬化切除要正确掌握肝切除量，本组病例切缘一般至正常肝1 cm，对肿瘤有包膜应尽量紧贴包膜防止损伤主干血管。对于肿瘤>3 cm，位置较深或中央型肝癌，我们采用同期联合术中射频消融治疗；为避免局部治疗的不彻底性，行术中B超监测及定位治疗范围。对于多发和有明显子灶肿瘤病灶部位行纯酒精注射。本组病例实施此方案治疗，无手术死亡及严重并发症，术后脾脏缩小，脾功能亢进明显改善；血小板均明显上升，无脾梗死、脾脓肿等并发症发生。上述手术方案操作简单，损伤小，出血少，且不用阻断肝血流及脾切除，避免了肝切除术附加脾切除导致的并发症及死亡率的增加，同时保留脾脏，符合门静脉高压症保脾理论要求。

    术后应严密监测患者生命体征，维护良好的呼吸循环功能，充分吸氧，加强保肝治疗，预防肝昏迷，加强抗感染治疗。本组病例均予输血浆、白蛋白，使用小剂量的利尿剂及应用胰岛素和制酸剂防止应激性溃疡和腹水的发生。

    总之，PHC合并重度肝硬化患者预后较差，严格掌握手术适应证，加强围手术期处理，选择适宜的外科治疗手段，能提高患者的生存质量及延长生存期。

【参考文献】[1] MacIntosh EL， Minuk GY. Hepatic resection in patients with cirrhosis and hepatocellular carcinoma[J]. Surg Gynecol Obsted，1992，174（6）：245-254.

[2] American Joint Committee on cancer(AJCC). AJCC cancer stagingmanual[M]. 5th ed. New York：Lippincott～Raven，1997：97-101.

[3] 杨广顺，钱毅，卢军华，等. 肝癌切除附加脾切除门奇断流治疗肝癌合并门脉高压症（附67例报告）[J]. 中华肝胆外科杂志，2004，10（10）：656-659.

[4] 刘景丰，林科灿，邱明链，等. 原发性肝癌合并严重肝硬化门静脉高压症的外科治疗选择[J]. 中华消化外科杂志，2007，6（1）：22-24.

[5] 张启瑜. 门静脉高压症外科治疗进展[J]. 肝胆胰外科杂志，2005，17(4)：264-267.