经胆囊管行胆总管探查术的临床应用
发表时间：2009-07-27 浏览次数：690次
作者：雷鹏, 康玉明, 赵国忠
【关键词】 手术方法
摘要：为探讨经胆囊管行胆总管探查术的可行性和应用价值，对行胆囊切除胆总管探查术病例中胆囊管直径大于04cm的43例患者实施经胆囊管探查胆总管的手术,术中经扩张或切开胆囊管配合使用胆道镜进行取石和探查。结果，手术均获成功,合并胆总管结石的28例结石取净,全组病例恢复顺利,术后平均住院时间67d,无胆漏等相关并发症发生。认为有选择地实施经胆囊管探查胆总管手术安全可行。
关键词：胆囊管；胆总管探查；手术方法
胆总管切开探查取石，“T”管引流是肝胆外科传统的手术方式，但因其操作繁杂、术后并发症多、住院时间长，现已成为外科手术争论的焦点。本院自2000年以来有选择性地对部分胆囊或胆管病变患者行经胆囊管探查胆总管手术43例，取得良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料
本组43例，男19例，女24例，年龄26～78岁，平均41岁。43例术前均行B超检查，诊断为结石性胆囊炎、胆总管结石者23例，慢性结石性胆囊炎、胆管扩张者（胆管直径10～16cm）15例，急性结石性胆囊炎急症手术中发现胆管扩张者或触及结石者5例。病程中有黄疸史者11例，胰腺炎病史者7例。合并糖尿病4例，高血压病6例。
12方法
术中常规切除胆囊，游离出胆囊管，观察并测量其直径，对直径＞04cm者分离胆囊管至胆总管汇合处，距胆总管05～10cm切除胆囊，将残留胆囊管用三把尖血管钳等距提起，然后用一弯血管钳或胆道探子扩张胆囊管，待扩张完全后自扩张的胆囊管伸入胆道镜（Olympus CHF-P20型纤维胆道镜）进行胆总管探查取石,同时注意观察胆总管远端的通畅性。对于较大结石取出有困难者可将胆囊管及部分胆总管切开，将结石完整取出。对探查阴性、胆管结石被取净、胆管远端通畅、括约肌功能良好者，退出胆道镜，剪去多余的胆囊管后缝扎胆囊管或在切开的胆总管处用5-0无损伤缝针间断或连续缝合，Winslow’s孔放置引流管。术后前3d加用地塞米松10mg，每日1次。
13 术中所见
本组急诊手术5例，择期手术38例。43例均证实结石性胆囊炎的诊断，胆囊管和胆总管均有不同程度的扩张。其中胆囊管直径在04～06cm者23例，07～10cm者15例，大于10cm者5例。胆总管直径均大于10cm，无明显的管壁增厚、水肿等胆管炎表现。
2 结果
手术均获成功,手术证实胆总管结石28例,结石直径03～15cm，结石数量1～6枚。术中胆道镜反复检查证实结石取净,胆道探查阴性15例。术后均恢复良好,2～3d恢复饮食，无胆漏、黄疸、胰腺炎、发热等并发症发生。腹腔引流管均在术后2～4d内拔除。术后住院时间5～8d，平均67d。所有病例术后随访6～12个月，复查B超无1例结石残留及复发,无黄疸发生。
3 讨论
31 经胆囊管行胆总管探查术的可行性
胆总管探查放置Ｔ管引流术已有100多年的历史,随着外科技术的进步,放置“Ｔ”形管所引起的诸多弊病逐渐被人们所认识［1］,寻找一种更有效、安全的胆道探查方法已成为外科研究的热点。我们认为经胆囊管行胆总管探查术是一种安全可行的方法，因为：(1)胆囊管绝大多数与胆总管呈锐角型汇合,螺旋形胆囊管和平行胆囊管仅占手术病例的11%和46%［2］,多数病例具有接受该手术的解剖基础。(2)据文献报道在胆总管结石中胆囊结石继发胆管结石者占60％～195%［3］，而结石性胆囊炎合并继发性胆总管结石者多数胆囊管有不同程度的扩张，本组43例胆囊管扩张均在04cm以上。(3)胆囊管具有可扩张性,且汇入部稍膨大。胆囊管细时,切开至汇入部很容易扩张，扩张后的胆囊管完全能满足胆道镜探查和取石需要。(4)因手术不切开胆总管,故不必担心远期胆管狭窄和缝线引发结石形成等并发症发生。
32 经胆囊管行胆总管探查术的优越性
(1)避免放置Ｔ管给病人造成的痛苦和恐惧心理。(2)缩短了住院周期，传统的胆总管探查术后病人住院时间平均15d，而本组术后病人住院时间平均67d。降低了医疗费用。(3)避免胆汁丢失导致的食欲不振、电解质紊乱,病人能早进食有利于康复。(4)避免了放置T管引起的并发症。传统胆管探查术后带T管常需延长至2～3个月后才能拔除，但仍不能完全避免胆漏的发生，给病人带来不必要的痛苦，本技术因术后不放置T管，无以上后顾之忧。(5)显著降低残石率。有报道，胆囊切除术后胆道残石率为4%,胆道切开探查残石率为11%，在术中利用胆囊管作纤维胆道镜检查充分发挥了胆道镜直视的优势，降低了胆道残石的发生率。本组病例随访无1例结石残留。(6)据资料表明，胆总管探查术中有30%～50%病人可为阴性结果［4］，本组为33%（15/43），术中对此类只具有相对探查指征的患者是否行胆管探查，常令术者难下决心，导致不必要的胆管探查或结石残留，经胆囊管探查避免了切开胆总管及T管的置放，是一种可供选择的良好方法。
33 临床应用体会
我们认为保证胆道镜顺利经过胆囊管进入胆总管是手术成功的关键，主要影响因素是胆囊管汇入胆总管的角度、胆囊管的内径及Heister氏瓣的数量。我们的经验是：(1)残余胆囊管一般应保留05～10cm，这样可尽量避开胆囊管的螺旋瓣膜,方便操作结束后胆囊管的结扎；插入胆道镜前预先用弯血管钳扩张胆囊管，尽量破坏Heister氏瓣，并用三把尖血管钳等距提起残余胆囊管，如插入仍有困难，可纵行切开胆囊管至胆总管，经以上处理，可满足胆道镜顺利通过胆囊管及取石的需要。(2)取石要轻巧,小结石用取石网直接套取,对较大的结石如取出困难时可切开胆囊管至胆总管用取石钳取出，探查完毕后在切开的胆总管处用5-0无损伤缝针间断或连续缝合。(3)Winslow's孔放置腹腔引流管是必要的,术后需观察引流液的颜色及量，以便及时发现胆漏等并发症，3d后如无胆汁样液体流出,可拔除引流管。(4)术中如发现结石为嵌在胆总管远端的小结石或术前合并有胰腺炎者，术后前3d加用地塞米松10mg，每日1次，可预防胆总管远端水肿造成胆道梗阻。(5)适应症 理论上说，符合胆总管探查的指征也适用于本技术，国内亦有相关文献对其适应症进行总结，但因病例数较少，各级医院的技术水平及设备水平相差较大，我们认为具体的技术标准和适用范围仍需进一步研究。根据我们的实践经验，对于术中发现胆囊管闭塞、胆总管管壁明显增厚、水肿等胆管炎表现者，胆总管远端有狭窄或有泥沙样结石取不净者，伴有肝内胆管结石者均应视为禁忌症。
总之，本技术是现代外科技术和内镜技术的综合应用，代表了外科微创理念发展的趋势，随着内镜技术的发展，本技术有广泛的应用前景。
参考文献：
［1］梁万明胆道Ｔ管引流相关并发症［J］现代医药卫生杂志，2002，20（12）：1125
［2］黄筵庭腹部外科手术并发症［M］北京:人民卫生出版社,2000540-541
［3］陈炯,谷新珠,张敬杰经胆囊管行胆总管探查取石的临床研究［J］中华普通外科杂志,1997,12(6):333
［4］施鸿鸣胆总管探查阴性的胆管扩张原因分析(附25例报告)［J］江苏医药，1997，23（6）：594
基金项目：宁夏回族自治区科技攻关项目，编号 K200510
（宁夏医学院附属医院肝胆外科,银川750004）
