腹腔镜胆囊切除术并发症的发生原因及预防对策

作者：王建，余振梅，何跃军

【关键词】  腹腔

　　摘要 :目的  探讨腹腔镜胆囊切除术并发症的发生原因及其预防对策。 方法  回顾分析176例腹腔镜胆囊切除术资料。 结果  中转开腹13例，占7.38%。并发症10例，占5.68%，其中胆管损伤2例，出血3例，胆漏3例，切口感染2例，均治愈出院。 结论  合理选择病例、规范的手术操作、果断及时的中转开腹可有效地防止腹腔镜胆囊切除术后发生严重的并发症。     　　关键词 :腹腔镜;胆囊切除术;并发症;原因    　　腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有损伤小、恢复快等优点，在我国普遍开展，并且日益成熟，但实践中仍有并发症发生，其中胆管损伤尤为严重，因此及时预见及预防非常重要。回顾分析我院腹腔镜胆囊切除术176例的临床资料，总结其并发症的发生原因，探讨有效的防治方法。     　　1 临床资料     　　1.1 一般资料  本组176例，男83例，女93例，年龄24～65岁，平均45.5岁。慢性结石性胆囊炎131例，胆囊息肉样病变35例，慢性非结石性胆囊炎6例（全部经病理证实），慢性结石性胆囊炎急性发作4例。气管插管，静脉复合全身麻醉。行腹腔镜手术，脐下戳孔进入，建立CO 2 人工气腹，作相应胆囊切除。     　　1.2 并发症分析  中转开腹13例，占7.38%，分别为胆囊周围严重粘连6例，胆囊壁严重水肿并结石嵌顿2例，难以控制的出血或严重渗血3例，可疑胆管损伤2例。并发症10例，占5.68%，其中胆管损伤2例，出血3例，胆漏3例，切口感染2例。均治愈出院。

　　2 讨论     　　LC具有手术创伤小，疼痛轻，术中出血较少，对腹腔器官干扰小，手术时间短，术后恢复快等优点;但由于腹腔镜手术是通过电视显示，从建立人工气腹到完成手术的全过程，都是间接操作下进行。由于施术者技术水平的差异，鞘穿刺、电刀、电凝的使用，胆囊三角解剖结构的特殊性，胆囊的炎症程度等因素影响，术后都可能发生并发症，是富有潜在危险的手术［1］ 。     　　2.1 手术适应证  强调手术适应证选择的目的在于减少并发症，提高安全性，使这一微创手术更好地造福于患者。只要有胆囊切除指征，不管什么情况均选择在腹腔镜下手术的观点是错误的。尤其是同时伴有心、肺等疾病的高龄患者，手术风险大，更应从严掌握适应证。对于LC手术难度较大者，如伴胆囊颈结石嵌顿的急性胆囊炎、急性坏死性胰腺炎的急性胆囊炎、与肝外胆管粘连致密的萎缩性胆囊炎、与胃肠道形成内瘘的胆囊炎等，如果没有绝对把握，以开腹胆囊切除术为宜［2］ 。     　　2.2 胆管损伤  胆管损伤是LC最严重的并发症，其后果对患者和术者都是灾难性的。肝外胆管损伤是LC术中最严重而又最常见的并发症，国内发生率为0.32%［3-4］ ，国外报道为0.36%～2.8%［5］ 。肝外胆管损伤原因较多，主要有:①把胆总管误认为胆囊管是造成肝外胆管损伤的主要原因;②盲目解剖Calot三角区的粘连和止血;③热力灼伤肝外胆管;④肝外胆管的解剖变异。    　　我们在预防LC肝外胆管损伤的体会是:全面掌握肝外胆管系统解剖、解剖变异及病理知识，是预防胆管损伤的必要条件，最关键的是辨认胆囊管、胆总管和肝总管三者关系。术中常由于牵拉使胆囊管与胆总管平行，可将胆总管误认为胆囊管而将其横断，造成胆总管损伤。本组2例胆总管损伤中，1例胆总管横断，另1例胆总管部分撕裂伤。炎症严重致胆囊三角解剖不清时，可钝性分离，冲水辨认，上钛夹后将胆囊放回，再次观察三管结构，确认无误后再切断胆囊管。一般不主张电钩解剖或强行分离，因电热传导效应可造成胆管热损伤，远期会导致胆管狭窄，强行分离易致出血和胆管损伤。    　　一旦发现胆管损伤，即刻中转开腹，这是处理胆管损伤的有效措施。胆管损伤的部位和程度不同，治疗方法亦不同。胆管损伤后，可采用胆管断端吻合、胆管局部修补加T管引流术、胆管空肠吻合术等方法治疗。若术中未发现损伤，术后应密切观察，如患者出现黄疸、腹痛加剧或有胆汁性腹水，应考虑胆管闭塞或胆管损伤，应行早期手术探查。本组2例为术后出现上述病症后手术探查发现，1例行胆管空肠吻合术，另1例行胆管局部修补加T管引流术，均治愈出院。     　　2.3 出血  胆囊及胆囊三角炎性水肿、粘连、解剖变异及合并有肝硬化是术中、术后创面渗血及出血的主要原因。本组中有3例胆囊动脉出血，胆囊床渗血不止。胆囊动脉及其分支出血时呈搏动性喷射状，出血量较大，腹腔镜镜头较易被血溅污，使视野不清，此时不可盲目上钛夹或电凝，以防止损伤胆管，如不能有效控制出血，应及时中转开腹。     　　2.4 胆漏  在临床实践中，我们体会胆漏的主要原因是:①因胆囊管水肿增厚或增粗致钛夹夹闭不全;②钛夹钳夹不紧或松动;③副肝管或迷走胆管损伤;④过分远离胆管致胆囊管残留结石或钛夹钳夹胆囊壶腹部而夹闭不全，术后胆漏;⑤胆总管损伤。本组胆漏3例，其中1例漏夹迷走胆管，系自限性胆漏，表现为右上腹及脐周绞痛，经超声引导下穿刺引流、禁食、补液、抗炎治疗1周后，腹痛消失;另2例系胆总管损伤，经开腹手术治愈。因此，在剥离胆囊的过程中，如发现有异常的胆管汇入胆囊，应予以上钛夹后切断，如疑有胆汁渗漏时，应放置腹腔引流管，置管引流不仅能及时观察有无胆漏，而且能最大限度地降低术后右上腹剧烈疼痛。     　　2.5 切口并发症  主要是切口感染，好发于取胆囊的切口，多为胆汁污染、残留小结石、切口缝合止血 不彻底、术后血肿形成等所致。本组切口感染2例，均为胆汁污染及结石散落残留所致。术中操作应注意保护切口，取胆囊时采用标本袋，防止胆汁污染及结石散落残留;拔除套管时应注意穿刺孔有无出血及渗血，发现有出血时，应用电凝或腹壁缝合止血。

　　2.6 中转开腹  LC与开腹手术相比，仍有一定的局限性，如缺乏触觉、视野有限、无立体感等。适时中转开腹有利于减少和避免并发症的发生。根据我们的实践经验，将LC中转开腹手术的原因分为:①粘连因素，包括腹腔粘连和胆囊周围致密粘连;②出血因素;③副损伤和解剖异常因素;④技术因素。本组患者中转手术原因为:胆囊周围严重粘连6例，胆囊壁严重水肿并结石嵌顿2例，难以控制的出血或严重渗血3例，可疑胆管损伤2例。我们体会，在开展LC的不同阶段影响中转开腹的因素不同:初期常常怕被误认为技术不佳致手术失败，遇到问题也冒险坚持;而当技术熟练或积累一定经验时，又过于自信而放宽手术适应证。    　　防止LC并发症的发生，术者须接受腹腔镜技术的培训，有丰富的开腹手术经验，术中仔细辨认胆囊三角中的解剖关系，灵活处理复杂情况，胆大心细;同时正视腹腔镜技术的局限性，及时中转开腹，只有这样，才能减少损伤，降低并发症的发生率，提高LC的安全性。

　　参考文献 :    　　［1］ 张志成，许德华，霍 丰，等.四种胆囊手术方式比较［J］.中华肝胆外科杂志，2002，10（8）:623-624.    　　［2］ 吴建斌，张明金.腹腔镜胆囊切除并发症及其对策［J］.中国实用外科杂志，2005，25（2）:99-100.    　　［3］ 刘永雄.腹腔镜胆囊切除并发症和预防［M］∥黄志强主编.现代腹腔镜外科学.北京:人民军医出版社，1994:149-153.    　　［4］ 黄晓强，冯玉泉，黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症［J］.中华外科杂志，1997，35（11）:654-656.    　　［5］ Mcmabon AJ，Fullarton G，Baxtel TN，et al.Bile duct injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy［J］.Br J Surg，1995，82（3）:307-313.    

　　（徐州医学院第二附属医院普外科，江苏徐州221006）