根据Pilon骨折的特点，探讨手术治疗的效果
发表时间：2012-11-21 浏览次数：807次
作者：刘书茂 贾金生 刘长松
【摘要】 目的 根据Pilon骨折的特点，探讨手术治疗的效果。方法 手术治疗Pilon骨折23例，根据Rüedi-Allgü wer分类:Ⅱ型 20例,Ⅲ型3例;合并腓骨骨折17例;腓骨下段骨折均用钢板固定，胫骨内固定中,AO三叶草型解剖钢板14例，螺丝钉固定+石膏外固定5例,螺丝钉固定+Orthofix外固定架4例。16例用自体髂骨植骨。采用王栋梁等提出的评分标准判断疗效。结果 术后随访6个月～2年,平均12个月，优12例，良6例，可5例，差0例，优良率78.3%。结论 手术技巧、固定材料的选择以及能否早期活动影响Pilon骨折的治疗结果。同时软组织的损伤程度及手术时机亦影响疗效。
【关键词】 Pilon骨折;骨折内固定
Pilon骨折是涉及负重关节面的胫骨远端骨折,常伴有干骺端的骨缺损及骨压缩和(或)合并腓骨下端及严重的软组织损伤。我院自1999年5月～2004年10月手术治疗Pilon骨折23例,现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组23例,男17例,女6例;年龄18～59岁,平均32岁。损伤原因:车祸伤14例,坠落伤5例,扭伤4例。其中开放性损伤3例。根据Rüedi-Allgü wer[1]分类:Ⅱ型20例,Ⅲ型3例(包括2例开放性骨折);合并腓骨骨折17例; 伤后至手术时间4h～14天。
1.2 手术方法 腓骨内固定中,1/3管型钢板8例,重建钢板9例。胫骨内固定中,AO三叶草型解剖钢板14例,采用小腿前内侧弯向内踝的切口(两切口至少相距7cm )，螺丝钉固定+石膏外固定5例,螺丝钉固定+Orthofix外固定架4例，23例中16例用自体髂骨植骨。
2 结果
根据王栋梁[2]等提出的踝关节功能临床评分系统:优：>90分，踝关节无肿胀疼痛，步态正常，活动自如;良：80～89分，踝关节时有轻度疼痛，步态正常，活动度可达正常的3/4;可：65～79分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，步态基本正常，需服用非甾体类抗炎药;差：<64分，踝关节肿胀，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行。本组术后随访6个月～2年,平均12个月。骨折临床愈合时间10～14周。优12例，良6例，可5例，差0例，优良率78.3%。并发迟延愈合2例，局部皮瓣坏死1例。
3 讨论
Pilon骨折常发生于车祸外伤、高处坠落伤及扭伤。损伤时足的位置很重要，足跖屈位时胫骨后方骨块较大，中立位时由于垂直轴向暴力而产生中心性压缩或产生前后较大骨块的“Y ”型骨折，踝内翻或外翻位时产生劈裂压缩骨折。骨及软组织的损伤程度与损伤能量有关。轴向压缩暴力和旋转剪力决定骨折类型，两力同时作用可产生关节面压缩错位和干骺端粉碎性骨折，导致轴向对线不良。75%～85%的Pilon骨折合并腓骨骨折，常伴有开放性损伤。
Pilon骨折可引起严重的胫骨下关节面破坏，易发生继发性退行性关节炎。因此，此种骨折的治疗原则是及早恢复胫骨远端关节面的完整性，早期功能练习，防止踝关节骨性关节炎的发生。一期手术治疗Pilon 骨折有4项传统的原则[3]：(1)重建腓骨;(2)重建胫骨的关节面;(3)自体松质骨或皮质松质骨移植;(4)支持接骨板的支撑(内侧或前侧)。
Pilon骨折多伴有局部软组织的严重损伤，若处理不当将给下一步治疗带来困难。本组23例患者，除5例急诊手术外，其他患者入院后即行手法复位石膏外固定或行跟骨牵引，抬高患肢，静点七叶皂苷钠，预防使用抗生素，同时用冰袋局部冷敷48h左右，并鼓励患者主动活动足趾。拍复位或牵引后的X 线平片，必要时行CT 检查，以进一步了解骨折情况。若局部出现水疱，则做相应处理，包括氯霉素粉加油纱条或庆大霉素生理盐水湿敷，在局部水疱愈合或肿胀基本消退后可手术内固定(一般伤后5～14天)。
随着外固定架技术的日益完善，有限内固定结合外固定架已广泛用于高能量型及开放性Pilon骨折。本组4例患者应用螺丝钉固定+ Orthofix外固定架，有1例开放性Ⅱ型骨折，其余3例均为Ⅲ型骨折。这种手术方法有以下优点：(1)螺丝钉固定有助于关节面的解剖复位，增加骨折端的稳定。(2)手术操作安全，创伤小，有限的内固定有利于软组织及骨折的愈合。(3)固定可靠，术后可早期扶拐下地活动，并于术后6周左右放松远端关节，进行踝关节功能练习，有助于踝关节的磨合，降低创伤性关节炎后的发生率。(4)超关节功能位固定有利于受损关节囊及韧带的功能重建，防止晚期关节不稳定的发生。Pilon骨折治疗比较困难，现在仍没有固定的模式，术前应充分评估软组织的情况，并积极做相应处理，适时地掌握手术时机，根据骨折类型及患者的具体情况选择合适的固定材料，术中操作要仔细，避免不必要的软组织损伤。本组优良率为78.3%，可能与早期我们对此病的认识程度、手术技巧及内固定材料有关，本组5例可中，均为Ⅱ型骨折，均采用螺丝钉固定+石膏外固定，而不能进行早期活动，而3例Ⅲ型骨折，应用螺丝钉固定+Orthofix外固定架，骨折端稳定，术后可早期活动，治疗效果较好，可见手术技巧、固定材料的选择及早期活动对于Pilon骨折的治疗结果是非常重要的。
术后早期并发症主要包括切口感染(深层或浅层)及皮肤坏死，除上述术前准备要求外，切忌术中操作粗暴，尽量做到微创操作，并保证前内侧切口无张力缝合，同时术后应用敏感抗生素5～7天;自体髂骨植骨和加强外固定可避免因压缩所致的骨缺损和严重粉碎骨折所致的内固定失败，防止骨折延期愈合或不愈合，力争早期关节功能练习，避免关节僵硬，防止发生创伤性关节炎。当局部疼痛消失，压痛不明显，X线检查骨折线模糊(一般术后10～14周)即可开始完全负重，从事日常活动。
【参考文献】
1 雍宜民.实用骨科临床.北京:科学技术文献出版社,1996，207.
2 王栋梁，周立德，姜其为，等.踝关节骨折的治疗与术后功能评估.骨与关节损伤杂志，1998，13(6)：323.
3 王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等.骨折治疗的AO原则.北京：华夏出版社，2003，540.
作者单位： 102600 北京，北京市大兴区人民医院
