肘关节成形术的临床现状

　　作者：孙磊,宁志杰　　作者单位：解放军第88医院全军骨科中心，山东 泰安

　　【摘要】 目前采用肘关节成形术可分为生物材料间置关节成形术和假体植入关节成形术。生物材料间置关节成形术既不能完全消除疼痛，也不能完全恢复功能，只适合于严重炎性或创伤后关节炎伴有关节活动受限的年轻病人。现代假体植入关节成形术已经历了30年的临床检验，其假体生存率已接近全膝关节置换的水平，全肘关节置换术后绝大多数功能有明显改进，疼痛明显缓解。但由于肘关节解剖的特点，全肘关节置换的并发症发生率高于全髋或全膝关节置换，应高度警惕全肘关节置换的并发症。本文介绍了肘关节成形术的类型、适应证、禁忌证与临床效果。

　　【关键词】 肘; 间置关节成形术; 假体植入关节成形术; 全肘关节置换术; 并发症

　　Current status of elbow arthroplasty∥SUN Lei,NING Zhijie.Orthopaedic Center of PLA,the 88th Hospital of PLA,Tai'an 271000,China

　　Abstract：Two types of elbow arthroplasties are used in current clinial practice：interpositional and implant arthroplasty.Interposition elbow arthroplasty neither completely eliminates pain nor restores full function.It may be indicated for young active patients with severe inflammatory or posttraumatic arthritis,especially those with limited elbow motion.Current implant arthroplasty has come a long way in the past three decades.Elbow implant survival data nearly approach those of knee arthroplasty.The majority of patients have significant improvement in function and marked pain relief after total elbow replacement.However,the complication rate is higher than that for total hip and knee arthroplasty,is likely inherent in the anatomic uniqueness of the elbow itself.Greater caution must be paid to prevention of the complications of total elbow replacement.This article reviews the types,indications,contraindications and results of elbow arthroplasty.

　　Key words：elbow; interpositional arthroplasty; implant arthroplasty; total elbow replacement; complication

　　肘关节是人体最复杂的关节之一，其在上肢的生物力学作用与功能较腕或肩关节更为重要。虽然一般认为肘关节是非负重关节，但其静力负荷可达体重的6倍。许多疾病可以累及肘关节，最常见的是类风湿性关节炎，有20%～ 60%的累及肘关节。肘关节还是其它炎性关节病，如原发性骨性关节炎、结晶性关节病、血友病和感染的好发部位。此外，在成人或儿童都可发生肘部损伤，肘部骨折占成人骨折的7%，肘关节脱位是仅次于肩关节脱位最常见的关节脱位，故此肘关节易发生创伤后关节病。肘关节病损主要表现为疼痛、活动受限和畸形，影响上肢功能。肘关节成形术是治疗严重肘关节病损，缓解疼痛、恢复活动功能和矫正畸形的手术治疗方法。成功的肘关节成形术必须将肘关节恢复成为无痛、活动、稳定、耐用的关节，并能承受压力和扭转力。

　　1 肘关节成形术的类型

　　Coonrad[1]回顾了肘关节成形术发展史的四个阶段。在1885年～1947年，主要进行肘关节切除成形术和肘关节解剖成形术，结合或不结合植入间隔材料。1947～ 1970年，发展了限制性的、金属对金属的部分或全铰链型肘关节成形术。1970～ 1975年，产生了以骨水泥固定技术为特点的肘关节成形术。自1975年以来， 已发展了采用半限制性金属和聚乙烯铰链假体、咬合匹配型假体和非限制性金属对聚乙烯表面置换假体的关节成形术。 目前临床采用两种类型的肘关节成形术，即生物材料间置关节成形术和假体植入关节成形术。

　　1. 1 生物材料间置关节成形术

　　历史上最早采用切除成形和关节内垫充成形来缓解疼痛，并保留关节活动度，但手术效果不可预测。肘关节筋膜间置式关节成形术后一般或较差的结果通常表现为患者有持续性疼痛、活动度的丧失(复发性关节强硬)和过度关节不稳。FemandezPalazzi等[2]1971～ 1986年间施行的间置肘关节成形术12例，病人手术时年龄为10～ 19岁。手术采用Vainio改良MacAusland技术，广泛切除骨端，将肱骨远端塑形成宽广的V形，尺骨近端横行切除。所有操作均在骨膜下进行，然后，将间置材料一整张置入，缝合于肱骨远端和尺骨、桡骨切骨面。10例采用阔筋膜、1例采用皮肤、1例采用明胶海绵间置。术后在病人可耐受疼痛的条件下开始早期功能康复锻练。术后随访25～ 32年，术前屈曲90°～ 120°，伸直30°～ 90°，术后屈曲90°～ 150°，5例术前肘关节完全僵直者达到屈曲90°～ 150°，伸直0°～ 70°。最终随访时总活动度为35°～ 150°，优2例， 良3例，可4例，差3例。Larson等[3]1996～ 2003年，对69肘施行了同种异体跟腱间置肘关节成形术，其中38例平均随访6年。38例病人平均伸-屈活动度由术前51°改进为术后97°(P<0. 001)。平均Mayo肘关节功能评分由术前41分进步为术后65分，优良13例，可14，差11例。不论重建侧副韧带与否，术前物理检查肘关节不稳定者均效果不佳。他们认为肘关节间置成形术只是一种挽救性手术， 既不能完全消除疼痛，也不能完全恢复功能，只适合于严重炎性或创伤后关节炎，特别是伴有关节活动受限的年轻病人。不建议此手术用于术前检查肘关节不稳定者。

　　1. 2 假体植入关节成形术

　　根据肱骨假体对尺骨假体之间是否允许除伸屈单轴活动以外的其它轴向活动，可将假体植入关节成形术分为限制性、半限制性与非限制性3类[4]。完全限制性假体包括Stanmore、Dee、McKee、GSBI及Mazas的设计。完全限制性肘关节成形术通常有金属对金属的铰链，并用骨水泥固定。 由于限制性假体容易发生松动和断裂，现在极少被采用。但在肘关节补救手术中， 由于有骨质广泛缺损，采用有稳固肱尺关节连接的假体是比较合适的。这里不再详细介绍这类假体。

　　目前临床上常用肘关节置换假体分为铰链式和非铰链式，这一分类相对应的述语是半限制性和非限制性假体， 已有超过20种不同的肘关节假体设计。铰链式或半限制性假体通常由2～ 3部分组成， 由金属对高分子聚乙烯材料构成关节，其关节连接可通过锁针或咬合匹配装置而建立。半限制性铰链式假体有内在的外翻和内翻松弛度，除伸屈活动外，还允许一定程度的内收、外展和旋转活动，更符合正常肘关节运动特点，有利于外力的消散，减少假体松动的发生。半限制性假体包括CoonradMorrey、GSB Ⅲ、Solar等设计。

　　非铰链式或非限制性假体没有机械性连接，力图模仿肘关节正常的解剖关系。其稳定性主要依赖于负重表面的形态匹合、适当的骨储量，更重要的是存有或可重建关节囊和韧带结构的完整性，故又称为表面置换。所有表面重建或非限制性假体均要求具有完整的韧带和前部关节囊结构， 以及静态下正确的对线关系。关节表面置换肘关节成形术也可进一步分为两组： 一组是维持肱骨和前臂在额状面正常关系的手术，另一组是重新恢复尺骨髓腔与肱骨髓腔对线关系的手术。这些假体中的大部分是无连接的，如果骨缺损或关节囊和韧带结构破坏广泛，通常不能应用非限制性假体。这类假体包括Capitellocondylar、SouterStrathclyde、Kudo、RoperTuke、Liverpool等设计。

　　2 假体置换关节成形术的适应证

　　在进行假体植入肘关节成形术前应考虑两方面的因素：(1)患者的选择;(2)假体的选择。若肘关节稳定、无痛，并保留有中等程度或功能性的活动度，通常不需要采用肘关节成形术治疗。随着肘关节假体置换成形术技术的成熟，其手术适应证也不断扩大，但最主要的适应证是类风湿性关节炎。类风湿性关节炎伴有X线影像学上关节破坏，单纯施行桡骨头切除术和滑膜切除术往往不能奏效，通常是该手术的适应证。此外，创伤后关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎等所致严重疼痛、畸形、功能障碍，滑膜切除或关节清理不能改善者，也是假体置换成形的适应证。肘关节因骨性或纤维性僵硬， 固定于一个功能极差的位置亦被认为是肘关节成形术的一个适应证。假体植入关节成形术也可作为一种翻修术用于治疗任何类型肘关节成形术后失败的病例。但不伴关节疼痛的关节畸形和功能丧失仅是手术的相对适应证。 由肿瘤、创伤或感染导致骨质缺失也是此手术的适应证。

　　由于内在稳定性的差异，铰链式和非铰链式假体置换的具体指征有所不同，非铰链式假体需要有良好的软组织稳定结构，适当的骨储量长度来保证术后的关节稳定性。故此，非铰链式假体不宜用于骨缺失和关节破坏的情况下，但非铰链式假体置换时去除的骨质少，更适合年轻病人，有利于后期翻修。

　　铰链式假体的稳定性好，故适用于类风湿性关节炎晚期， 以及伴有骨破坏或关节囊韧带功能不全的创伤后关节炎和骨性关节炎。此外，铰链式假体还可用于肱骨远端骨折愈合不良和骨不连，也可适用于老年骨质疏松的复杂移位性关节内骨折，这类骨折采用开放复位内固定难以达到满意疗效。

　　3 假体置换关节成形术的禁忌证

　　全肘关节置换的绝对禁忌证包括上肢瘫或不可恢复的肱二头肌和肱三头肌功能障碍。既往有开放性肘部感染或前一次全肘关节置换感染也视为绝对禁忌证。但Yamaguchi等[5]报道，对于特殊病原菌的全肘关节置换术后的感染，翻修仍可取得可以接受的结果。

　　4 假体植入关节成形术的临床应用与效果

　　过去30年中对骨水泥技术和假体设计的改进已经显著提高了假体生存率，并很大程度上降低了并发症。在北美，报道最多的是CoonradMorrey铰链假体和Capitellocondylar非铰链假体的全肘关节置换。这些假体设计者报道疼痛缓解和功能活动度的恢复达到90%以上。Mackay[6]分析了英国全肘关节置换的现状，上市的肘关节假体有8种，其中铰链假体3种，非铰链假体5种，CoonradMorrey、SouterStrathclyde、Kudo三种假体使用频率最高，分别占市场份额的20%以上，5～ 10年功能优良率在90%左右。深部感染仍是最主要的并发症，许多远期全肘关节置换研究报道的感染发生率为4%，其它并发症包括假体松动、聚乙烯磨损、假体折断、假体组件匹合不良、肱三头肌无力、关节不稳、尺神经病变和持续疼痛[7]。目前临床常用全肘关节置换假体如下。

　　4. 1 CoonradMorrey(Zimmer公司)

　　1981年在美国上市，1994年在英国上市，2000年左右在中国临床应用。在英国市场占有率>20%。为半限制铰链，珍珠面柄带翼肱骨假体，微孔面柄尺骨假体设计(图1)。1998年，Gill和Morrey[8]报道了该型假体全肘关节置换治疗类风湿性关节炎的远期(10～ 15年)结果，功能优良率88%， 以需要翻修为终点的KaplanMeier分析表明，假体5年生存率为95%，10年生存率为92. 4%，并发症发生率13%，X线松动率8%。该研究结果表明，对于类风湿性关节炎全肘关节置换的成功率已接近全膝关节置换的水平[7]。Cil等[9]回顾了91例(92肘)肱骨远端骨不连半限制全肘关节置换，术后平均随访6. 5年。随访时所有病人关节稳定性均已恢复。术前79例病人(87%)有中度至重度疼痛，最后随访时67例(74%)病人无痛或仅有轻微疼痛。40肘发生并发症，32肘需再手术，其中23肘涉及假体翻修或取出。假体生存2年为96%，5年为82%，10、15年均为65%。Peden、Morrey[10]1982～ 2004年间对13例自发肘关节强直病人采用半限制铰链非订制全肘关节置换治疗。手术时平均年龄为54岁(24～ 80岁)。术后平均随访12年(2～ 26年)，最后随访时7肘评定为优良，10例病人全肘关节置换后感觉改善或明显改善。但并发症发生率高，再手术病人超过半数。2例发生围手术期软组织崩溃，需清创，1例采用肌皮瓣转移覆盖软组织。1肘因尺骨假体折断行翻修术，3例病人发生深部感染。他们认为对关节强直的肘关节行全肘关节置换一定要特别小心，虽然远期结果是可靠的，可明显改进病人功能，取得满意效果，但术前必需考虑并发症的高风险。

　　国内自2000年开始应用CoonradMorrey假体，主要用于肘部复杂骨折。赵玉峰等[11]对5例严重肘关节创伤患者采用CoonradMorrey关节置换术治疗，术前均有严重的肘关节功能障碍。随访14～ 56个月，平均25个月，1例术后28个月出现假体无菌性松动，其余4例至随访截止时无人工关节松动、感染等并发症发生。采用Mayo肘关节功能评分，术前评分平均44分(30～ 55分)，术后平均评分82分(65～ 90分)。张作君等[12]对21例肘部创伤性骨毁损行择期半限制性全肘关节置换，所有患者均得到1年以上随访，随访时间1～ 3. 5年，平均2年1个月。1例患者6个月后发现深部感染，术后13个月去除假体，其余20例假体生存良好，肘关节伸直平均144°，屈曲41°，平均活动105°，按照Mayo肘关节功能评分从35分恢复到97分。姜保国等[13]采用CoonradMorrey肘关节置换术治疗3例复杂肱骨髁间骨折患者。1例伴血友病关节炎，AO分型为C2型骨折，行一期肘关节置换，2例伴类风湿关节炎， 其中1例AO分型为C1型，行一期肘关节置换;另1例AO分型为C2型， 行切开复位内固定手术失败后接受肘关节置换术。随访时间3～10个月，1例伴血友病关节炎的肱骨髁间骨折患者术后的Mayo评分为良(75分)， 2例伴类风湿关节炎的肱骨髁间骨折患者中， 内固定手术失败后接受肘关节置换的患者Mayo评分为良(85分)，另1例患者的Mayo评分为优(95分)。3例肘关节置换患者近期随访均未出现疼痛、假体松动或假体周围骨折等并发症。

　　4. 2 GSBⅢ (Sulzer公司)

　　1978年在瑞士上市，1992年在英国上市，在英国市场占有率5%～ 10%，为半限制铰链，有柄肱骨、尺骨假体设计(图2)。1999年Gschwend等[14]报道10年以上功能优良率91%，13年生存率87%，并发症发生率23%，X线松动率5%。Cesar等[15]1993～ 2002年对45例类风湿病人(58肘)施行了GSB Ⅲ全肘关节置换，最后随访，5例病人(5肘)死亡，6例病人(9肘)失去随访，其余34例44肘随访平均74个月(25～ 143个月)，手术时平均55. 7岁(24～ 77岁)。最后随访时按Mayo肘关节功能评分，优31肘(70%)， 良6肘(14%)，可3肘(7%)，差4肘(9%)。5个肱骨假体和1个尺骨假体按影像标准为Ⅲ、Ⅳ型松动。44个假体中2肘(5%)翻修，1肘10年后为Ⅳ型肱骨松动，1肘为尺骨假体折断，7肘术后尺神经麻痹，5肘为一过性，2肘为永久性麻痹。他们认为尽管随时间延长松动率增加，在类风湿病人GSBⅢ假体置换术中期效果满意。

　　4. 3 Capitellocondylar(Johnson & Johnson公司)

　　1987年在美国上市，1986年在英国上市，英国市场占有率5%～ 10%，为非铰链，有柄肱骨、尺骨加聚乙烯内衬假体设计(图3)。1992年Ruth[16]报道5～ 10年功能优良率为85%，1. 4年生存率88%，5. 5年生存率83%，并发症发生率29%，X线松动率9%。1993年Ewald[17]报道5～ 10年功能优良率90%，并发症发生率19%，X线松动率5%。Ovesen等1994～ 2000年间对41例(51肘)晚期类风湿性关节炎施行Capitellocondylar肘关节置换，手术时平均56岁(25～ 78岁)。其中34例病人(43肘)平均随访6. 9年(26～ 119个月)，假体生存肘中91%的关节疼痛完全缓解，9%的仅有轻度疼痛，肘关节活动显著进步。43肘中，7肘翻修，其中3肘因深部感染，1肘因无菌性松动，3肘因关节不稳定。其它并发症包括2肘轨迹匹合不良，2肘肱三头肌腱断裂，2肘手术性鹰嘴滑囊炎和2肘尺神经麻痹。功能性假体保持率为82. 7%，平均假体生存为8. 6年。

　　4. 4 SouterStrathclyde(Howmedica公司)

　　1981年在英国上市，市场占有率>20%。为非铰链，带柄或无柄肱骨假体，聚乙烯尺骨假体设计(图4)。1995年Sjoden[18]报道5～ 10年功能优良率90%，并发症发生率21%，X线松动率30%。1999年Trail[19]报道12年生存率87%，X线松动率20%。Landor等[20]评估了49例58肘类风湿关节炎行SouterStrathclyde全肘关节置换的远期效果。平均随访9. 5年(0. 7～ 16. 7年)，平均术前Mayo肘关节功能评分30分(15～ 80分)，最后随访评分为平均82分(60～ 95分)。总计有13肘(22. 4%)翻修，其中10肘(17. 2%)为无菌性松动，1肘(1. 7%)不稳定，1肘(1. 7%)骨折后继发松动，1肘(1. 7%)因深部感染去除假体。KaplanMeier生存率分别为10年70%，16年53%。尺骨假体失败是与松动相关的主要问题。van der Lugt等[21]1982年7月～ 2000年12月，对166例204肘类风湿性关节炎行SouterStrathclyde全肘关节置换术，没有失访病人，平均随访6. 4年， 204肘中6肘最后随访时有休息痛，10例病人(10肘)以往无神经症状者发生了术后尺神经支配区麻痹。有休息痛或夜间痛和术前有尺神经症状的病人术后虽有同样症状，但已显著改变。随访期间休息痛与夜间痛和功能减退与肱骨假体松动有关。24肘行全肘假体翻修，其中肱骨假体松动10肘，骨折后松动6肘，脱位4肘，感染2肘，活动受限1肘，肱骨中段假体近侧骨折1肘。1肘因肱骨假体松动取出假体，8肘因深部感染取出假体，另有5肘最后随访时X线显示假体松动。依据KaplanMeier方法，假体生存率10年为77. 4%，18年为65. 2%。他们认为全肘关节置换并发症发生率高，应限用于严重功能受限的病人。SouterStrathclyde全肘关节置换的结果与其它假体类似，但肱骨组件松动应引起重视。

　　4. 5 Kudo(Biomet公司)

　　1993年在英国上市，市场占有率>20%。为非铰链，水泥钴铬合金或非水泥钛微孔肱骨、尺骨柄，聚乙烯尺骨衬设计(图4)。1998年Verstreken[22]报道5年以上功能优良率88%，并发症发生率19%，X线松动率13%。

　　4. 6 Liverpool(Corin公司)

　　1982年在英国上市，市场占有率<5%，为非铰链，无柄肱骨假体，聚乙烯尺骨假体和固定钢丝设计。1994年Dhar[23]报道5～ 10年功能优良率为70%，并发症发生率24%，X线松动率35%。

　　4. 7 RoperTuke(Corin公司)

　　1982年在英国上市，市场占有率<5%，为非铰链，柄状或无柄肱骨假体，水泥或非水泥聚乙烯尺骨假体设计。1986年Roper[24]报道5～ 10年功能优良率50%，并发症发生率33%，X线松动率15%。2000年Yanni等[25]报道4～ 10年功能优良率84%，并发症发生率33. 9%。

　　由于各个报告中肢体功能评定、病人满意评定和远期X线分析的差异，将一个研究与另一个研究相对比是困难的。Little等[26]比较了SouterStrathclyde，Kudo、CoonradMorrey假体置换治疗类风性关节炎的效果，三组均为33肘，所有手术均由同一医生完成或指导下完成。三组的年龄、性别、平均随访周期均具可比性，三种假体置换术均可明显缓解疼痛，改善肘关节活动功能。5年假体生存率SouterStrathclyde为85%、81%，Kudo为93%、82%，CoonradMorrey为90%、86%，CoonradMorrey的X线松动率较低。他们认为CoonradMorrey假体虽带有铰链，但并未增加松动的危险。目前CoonradMorrey假体最广泛应用于全肘关节置换。总之，过去30年里，全肘关节已经经受了长时间临床检验，其假体生存率已接近全膝关节置换的水平，如果病例选择和手术方法合适，近90%的患者可获得令人满意的疗效。但由于肘关节解剖的特点，全肘关节置换的并发症发生率高于全髋或全膝关节置换，应高度警惕全肘关节置换的并发症。

　　【参考文献】

　　[1] Coonrad RW.History of total elbow arthroplasty.In American Academy of Orthopaedic Surgeons (AE Inglis,ed).Symposium on total joint replacement of the upper extremity[R].Mosby,St Louis,1982.

　　[2] Femandez PF,Rodriguez J,Oliver G.Elbow interposition arthroplasty in children and adolescents:longterm followup[J].Int Orthop,2008,2:247-250.

　　[3] Larson AN,Morrey BF.Interposition arthroplasty with an achilles tendon allografi as a salvage procedure for the elbow[J].J Bone Joint Surg Am,2008,12:2714-2723.

　　[4] Azar FM,Calandruccio JH.Arthroplasty of the shoulder and elbow.In Canale ST,Beaty JH.ed.Campbell's Operative Orthopaedics[M].11th ed,Mosby,Philadelphia,2008,524-546.

　　[5] Yamaguchi K,Adams RA,Morrey BF.Infection after total elbow arthroplasty[J].J Bone Joint Surg(Am),1998,4:481-491.

　　[6] Mackay DC,Hudson B,Williams JR.Which primary shoulder and elbow replacement? A review of the results of prostheses available in the UK[J].Ann R Coll Surg Engl,2001,4:258-265.

　　[7] Trigg SD.Total elbow arthroplasty:current concepts[J].Northeast Florida Medicine,2006,3:37-40.

　　[8] Gill DR,Morrey BF.The CoonradMorrey total elbow arthroplasty in patients who have rheumatoid arthritis.A ten to fifteenyear followup study[J].J Bone Joint Surg Am,1998,9:1327-1335.

　　[9] Cil A,Veillette CJ,SanchezSotelo J,et al.Linked elbow replacement:a salvage procedure for distal humeral nonunion[J].J Bone Joint Surg(Am),2008,9:1939-1950.

　　[10]Peden JP,Morrey BF.Total elbow replacement for the management of the ankylosedor fused elbow[J].J Bone Joint Surg Br,2008,9:1198-1204.

　　[11]赵玉峰，王爱民，孙红振，等.人工全肘关节置换在严重肘关节创伤中的初步应用[J].创伤外科杂志，2006,6：493-495.

　　[12]张作君，牛素玲,杨林萍，等.人工肘关节置换术治疗肘部创伤性骨毁损21例[J].中国骨伤， 2007， 3:206-207.

　　[13]姜保国，张殿英，付中国.全肘关节置换术治疗复杂肱骨髁间骨折的早期临床疗效分析[J].中华骨科杂志， 2007,2:110-114.

　　[14]Gschwend N,Scheier NH,Baehler AR.Longterm results of the GSB III elbow arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Bt,1999,6:1005-1012.

　　[15]Cesar M,Roussanne Y,Bonnei F,et al.GSB Ⅲ total elbow replacement in rheumatoid arthritis[J].J Bone Joint Surg Bt,2007,3:330-334.

　　[16]Ruth JT,Wilde AH.Capitellocondylar total elbow replacement.A longterm followup study[J].J Bone Joint Surg Am,1992,1:95-100.

　　[17]Ewald FC,Simmons ED Jr,Sullivan JA,et al.Capitellocondylar total elbow replacement in rheumatoid arthritis.Longterm results[J].J Bone Joint Surg Am,1993,4:498-507.

　　[18]Sjoden G,Lundberg A,Blomgren G.Late results of the SouterStrathclyde total elbow prosthesis in rheumatoid arthritis:6/19 implants loose after 5 years[J].Acta Orthop Scand,1995,66:391-394.

　　[19]Trail IA,Nuttall D,Stanley JK.Survivorship and radiological analysis of the standard SouterStrathclyde total elbow arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Br,1999,1:80-84.

　　[20]Landor I,Vavrik P,Jahoda D,et al.Total elbow replacement with the Souterstrathclyde prosthesis in rheumatoid arthritis.Longterm followup[J].J Bone Joint Surg Br,2006,11:1460-1463.

　　[21]van der Lugt JC,Geskus RB,Rozing PM.Primary Souterstrathclyde total elbow prosthesis in rheumatoid arthritis.Surgical technique[J].J Bone Joint Surg Am,2005,1:67-77.

　　[22]Verstreken F,De Smet L,Westhovens R,et al.Results of the Kudo elbow prosthesis in patients with rheumatoid arthritis:a preliminary report[J].Clin Rheumatol,1998,4:325-328.

　　[23]Dhar S,Beddow FH.The modified Liverpool total elbow prosthesis[J].J Hand Surg Br,1994,2:224-228.

　　[24]Roper B,Tuke M,O'Riordan S,et al.A new unconstrained elbow:a prospective review of 60 replacements[J].J Bone Joint Surg Br,1986,4:566-569.

　　[25]Yanni ON,Fearn CB,Gallannaugh SC,et al.The Ropertuke total elbow arthroplasty.4to 10year results of an unconstrained prosthesis[J].J Bone Joint Surg Bt,2000,5:705-710.

　　[26]Little CP,Graham AJ,Karatzas G,et al.Outcomes of total elbow arthroplasty for rheumatoid arthritis:comparative study of three implants[J].J Bone Joint Surg Am,2005,11:2439-2448.