腹部创伤217例救治结果 分析
发表时间：2012-10-09 浏览次数：771次
腹部创伤较为常见。由于腹腔内脏器多、致伤因素复杂、病情严重，给临床诊治造成一定困难。若不及时正确处理，常造成危及生命的严重后果。作者自1990年1月至2005年8月手术救治腹部创伤217例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组217例，男189例，女28例。年龄11～70岁，其中20～50岁178例。各类生产事故伤 96例，车祸伤 52例，斗殴伤 41例，跌伤 28例。就诊时间：最长的1例为伤后1周，最短15min，156例伤后2h内来院。
1.2 术前辅助检查
CT检查63例次。腹部X线平片检查 22例次。B超检查136例次，阳性率 89.7%(122/136)。诊断性腹腔穿刺181例，阳性率90.6%(164/181)。
1.3 损伤情况
单一腹内脏器损伤118例， 2个以上腹内脏器损伤99例(45.6%)。腹内脏器受损频度见表1。87例(40.1%)有腹部外合并伤，各部位合并伤为颅脑伤8例次，颌面、颈部伤17例次，胸部伤39例次，骨盆及四肢骨、关节伤46例次。合并不同程度休克102例(47%)。腹部闭合性损伤201例，开放性损伤 16例。表1 腹内脏器受损频度(略)
1.4 治疗方法
入院后紧急剖腹手术155例，边抗休克、边手术 49例。经密切观察4～6h后中转手术13例。
2 结果
因肝破裂止血不彻底早期再手术1例，死亡13例;原因为术后不可逆休克、多脏器功能衰竭10例，死于合并颅脑损伤3例。 并发症：切口感染7例，尿路感染4例，肺部感染6例，脓胸1例，膈下感染3例，胰漏2例，肠漏1例，腹腔积液2例。
3 讨论
3.1 院前急救
就单纯腹部创伤而短时间内无法送达医院的患者而言，院前急救主要是及时、有效的液体复苏。本县地处海岛，远洋作业的渔民受伤后送本院救治时常因术前休克时间太长，明显地影响了手术救治的效果。本组死亡13例中，有该类患者6例，除2例的确伤势过重外，其余4例均为单纯脾破裂或肝破裂，因伤后未能得到及时、有效的液体复苏，导致术后不可逆休克、多脏器功能衰竭死亡。而本组中另5例这类伤员，由政府部门派高速渔政船送医护人员前往洋面，以实施院前急救，送达本院后即刻手术探查，全部救治成功。
3.2 伤情判断
对腹部创伤的患者，经初步体检后，如病情允许，可针对性地选择一些辅助检查。有报道[1]B超检查腹腔实质脏器损伤诊断符合率为95.2%，腹腔空腔脏器诊断率45.5%。本组B超检查阳性率为89.7%，可见B超对腹腔实质脏器伤和腹腔积液的诊断较准确。部分患者如进一步行CT检查，可更加明确术前诊断。腹部X线平片检查，作者较少采用，对部分胃肠破裂者，可发现膈下游离气体，但需立位检查。但对部分病情危重患者，要术前明确诊断是困难的。如果对病情缺乏充分估计，处理不及时，将很快危及患者生命。作者认为在外伤史的基础上，快速、细致而有重点的体格检查，诊断性胸、腹腔穿刺(本组阳性率90.6%)，一般即可明确剖腹探查指征，而脏器定位则非绝对必要腹穿。本组有23例重度休克者，术前未作任何影像学检查，明确手术指征后直接手术探查。
3.3 抗休克
抗休克决非局限于术前，而应贯穿整个抢救过程中。本组102例(47%)合并不同程度休克，作者采用快速建立两条以上有效的输液管道，根据需要行静脉切开11例，置颈静脉套管针27例，以达到快速扩容目的。根据病情在扩容的基础上于术前、术中或术后适当选用血管活性药物。经抗休克后血压回升，对剖腹探查手术有利，但手术止血为最根本的抗体克措施，不可偏面强调提高血压后再手术而贻误手术时机。术后对休克的监护极为重要，经继续缓慢扩容直至休克纠正。本组有49例在抗休克的同时予手术探查，14例在手术结束时血压回升至正常，22例手术后 2～18h休克纠正。10例死于不可逆休克、多脏器功能衰竭。另3例术后血压一度回升，最终死于合并的颅脑损伤。作者认为，纠正休克是抢救腹部创伤成功的关键。
3.4 合并伤的处理
本组有一处以上轻重不一的腹部以外合并伤87例。对于同时合并多个腹外脏器伤者，原则上应先作危及生命的手术，再作可稍等不会致命的手术[2]。作者对合并的闭合性骨折，均予简单外固定，待5～10d后患者情况稳定，才予进一步治疗，但也有5例四肢开放性骨折与剖腹手术同时或稍后进行而治愈。但对一些严重威胁患者生命的合并伤，必须与腹内伤同时积极处理或优先处理。本组伴血气胸7例、气胸2例，均在明确诊断后即作胸腔闭式引流以保证麻醉及剖腹探查顺利进行。腹部伤伴颅脑伤时即不能强调对颅内血肿的诊断而延误剖腹探查的时机，也不能仅强调腹腔内出血而忽视颅内出血的严重性。本组即有1例硬脑膜外血肿、1例颅骨开放性凹陷性骨折与腹内伤同时手术而治愈。
3.5 手术时机及原则
作者认为一旦手术指征明确，应果断决定手术方案，及时手术。进腹后先处理致命伤，再作全面探查处理，以避免遗漏病灶而造成不堪设想的后果。本组统计显示，受损频度高的脏器依次为：脾、小肠、肝、肾等。手术应力求简单、有效。特别对基层医院而言，手术治疗应遵循“抢救生命第一，保全器官第二”的原则[3]。对一时未能明确诊断的腹部创伤患者，经观察后一旦有剖腹探索指征，应及时急诊剖腹探查。当反复观察分析仍难以确定有无内脏伤，或医生经验不足感到迟疑难决时，宁可及早剖宫腔镜联合B超在
腹，以免造成严重后果[4]。
【参考文献】
1 叶新民.腹部损伤的 B超诊断.浙江临床医学，2002,4(2):146～147.
2 华积德.严重多发伤的救治经验.普外临床，1994,9:69～73.
3 黄洁夫.加强以腹部创伤为主的多发伤的救治.中国实用外科杂志,1999,19(7):387.
4 吴阶平，裘法祖，黄家驷. 外科学.第5版.北京：人民卫生出版社,1992.1019.
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