创伤性上颈椎损伤的螺旋CT诊断

　　作者：朱怀仕,张建华,张燕,傅晶,丁学勇,戚文　　作者单位：1 200002 上海市黄浦区中心医院放射科 2 200120 上海市东方医院放射科

　　【摘要】目的 探讨螺旋CT扫描及三维重建技术在上颈椎损伤中的诊断价值。方法 回顾性分析43例上颈椎损伤患者，均行螺旋CT薄层扫描及后处理三维重建，并评价三维重建图像的优势，其中31例患者行普通X线检查，6例行MR检查。结果 43例中，C1骨折12例，C2齿状突骨折20例，C2椎体骨折4例，C2椎弓骨折(Hangman 骨折)4例，单纯性寰枢关节旋转脱位2例，单纯横韧带损伤1例。全部病例CT正确诊断，CT轴位图像漏诊率为7.0%，平片漏诊率为30.0%，螺旋CT三维重建能清晰显示上颈椎的解剖关系、椎管形态、骨折块移位情况以及与周围软组织的关系，特别对于C1 爆裂性骨折、C2齿状突骨折、C1、2脱位和C1侧块移位的程度清晰显示，可将图像任意旋转，以不同角度观察，评估颈枕间和C1、2椎间稳定性。对伤情评估，是否手术，选择手术方式和手术风险的评估有重要的指导作用。结论 螺旋CT能对上颈椎损伤做出较全面、准确的诊断，有利于治疗方案的选择。可作为上颈椎损伤临床术前诊断和治疗的影像学检查的首选方法。

　　【关键词】 上颈椎损伤;体层摄影术，X线计算机;诊断

　　Spiral CT diagnosis of traumatic upper cervical spine injury

　　ZHU Huai-shi，ZHANG Jian-hua，ZHANG Yan，et al.Department of Radiology，Huangpu District Central Hospital，Shanghai 200002，China

　　[Abstract] Objective To analysis the diagnostic value of spiral CT and three-dimensional reconstruction retrospectively in upper cervical trauma.Methods In 43 patients with upper cervical trauma spiral CT scanning was performed with thinner collimation and three-dimensional CT reconstruction to evaluate the advantages of 3-D imaging.31 patients underwent X-ray examination and 6 patients did MR.Results In the 43 cases，there were 12 cases C1 fractures，20 C2 spinous process fracture，4 C2 axoid fractures，4 Hangman fracture，and rotated atlantoaxial dislocation in 1.Only 1 case was simple ligamentum transversum injury.The diagnostic successful rate were 100% in SCT group.The rate of missed diagnosis in X-ray plain 30.0%，in axial view of CT scan 7.0%.Spiral CT could reveal high resolution images of the upper cervical spine，morphosis of vertibral canal，dislocation information of fracture mass and its relation with neighbouring tissues.Especially in C1 burst fracture，C2 dens fracture and C1~2 dislocation，SCT could provide clear 3-D information of the size of collateral mass and the dislocation degree，furthermore，images could be rotated freely to observe the fracture in any proper section.That provides important information for the decision of operation，selection of operation types and evaluation of operation danger.Conclusion Spiral CT is becoming an indispensible and best modality of choices in the diagnosis of atloaxoid injuries helpful for the surgeon to decide clinical management.The advantages of SCT are suggested that this diagnostic modality may be the standard method for the initial evaluation of the upper cervical spine injury.

　　[Key words] upper cervical trauma;tomography,X-ray computed;diagnostic

　　各种交通事故等高能量损伤所致的上颈椎(通常指寰枢椎) 损伤，如未能得到快速准确的诊断和及时治疗，则有可能损伤邻近的延髓与颈髓而带来严重的后遗症，甚至引起死亡。上颈椎创伤患者的处理和预后有赖于正确及时的判断损伤的类型和确切平面。迅速果断地选择合适的影像学检查方法对诊断、治疗是极其重要的。需要有详细的解剖显示和准确的诊断 。寰枢椎解剖结构隐匿，平片显示损伤情况有限，颈椎损伤患者一般病情较重或疼痛剧烈，不能配合检查，使常规X线片检查受到明显的限制，另X线平片通常是通过判断寰椎侧块是否有向外移位的间接征象来诊断，而不是直接显示骨折本身[1]。螺旋CT可安全快捷地提供多平面、多方位的观察病变较精确的信息，对上颈椎损伤有重要的指导作用[2]。本文回顾性分析43例上颈椎损伤的螺旋CT检查，旨在探讨螺旋CT对上颈椎损伤的诊断价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组43例，男31例，女12例，年龄17～61岁，平均36.5岁。均为外伤患者。

　　1.2 检查方法 采用Philips Secura CT机。在临床医生配合下，搬动患者应在中立位适当牵引下进行。根据X线正侧位片或其他影像片来确定待检查部位，对于准确定位，避免漏诊非常重要。或通常直接用CT定位像定位，扫描角度尽量与寰枢关节面平行，从寰枕关节水平扫描至第3颈椎椎体上缘，全部图像利用螺旋CT后处理工作站软件行多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIR)、表面遮盖法成像(SSD)、旋转及切割技术后期处理。其中6例行Philips Intera 3.0 T Master磁共振检查，常规矢状位T1及T2加权，横断位balance序列。31例先前行X线颈椎正侧位及张口位片。

　　2 结果

　　本组寰椎骨折12例，其中爆裂性骨折(Jeferson骨折)3例，在CT上见后弓断裂的骨折端之间均有分离移位(3.8～8.0 mm)。其中2例合并C1、2椎间脱位。齿状突骨折20例，按Anderson和D’Alonzo分类法，其中Ⅰ型骨折6例;12例为Ⅱ型齿状突基底部骨折，5例伴有齿状突前移位，3例伴有齿状突后移位(图1)，2例为Ⅲ型齿状突骨折(图2，3)，枢椎椎体骨折4例，C2椎弓骨折(Hangman骨折)4例，旋转脱位2例，单纯横韧带损伤1例，3例椎管狭窄并硬脊膜受压。43例中X线片漏诊13例(30.0%)，CT轴位像漏诊3例(7.0%)。全部病例的三维立体形态显示良好，对病变的部位及程度观察满意，图像能清晰显示上颈椎骨折移位情况，椎管形态和骨折块与周围软组织的关系，特别对于C1爆裂性骨折、C2齿状突骨折、C1、2椎间脱位可提供病变的逼真立体影像信息，清晰地显示C1侧块移位的大小，C1、2椎间移位的程度，可将图像任意旋转切割，以不同角度观察或展现任意断面，观察骨折碎片移位，断端锐利及其与椎管的关系(图4，5)，评估颈枕间和C1、2椎间稳定性。以上所显示的各种改变对伤情评估，是否手术，选择手术方式和手术风险的评估有重要的临床价值。

　　3 讨论

　　3.1 上颈椎的功能位解剖 上颈椎的解剖复杂，而又有重要的神经结构在此经过，寰椎由前后弓和侧块构成环状，两侧的上关节突与枕骨髁关节面形成左、右各一的寰枕关节，该关节通过附着于枕骨髁的翼状韧带与齿状突及横韧带构成连接，可产生较大程度的伸屈运动和较少的侧屈及旋转运动，而下关节面与枢椎的上关节凸面形成寰枢椎的外侧关节，关节面近水平位，略向外方倾斜，其间无椎间盘，关节囊松弛，在颈椎中具有最大的活动度，也是最不稳定的部分。枢椎齿状突伸入寰椎环内，后缘有水平的横韧带和纵形的十字韧带与前方的前弓共同将齿状突包绕、固定，形成寰枢正中关节。寰椎以齿状突为中心轴位旋转，齿状突阻止其过度伸展，横韧带将齿状突固定于寰椎前方的同时，并阻止寰枢椎部在垂直方向上的分离。翼状韧带位于横韧带的前方，附着于齿突的后外侧及枕骨侧块内侧，维持该部的稳定作用。寰齿关节起到防止其前后滑移的作用，而强固的后部的黄韧带、棘间韧带及棘上韧带则起到防止寰椎在受到过大旋转力作用时发生旋转脱位[3]。

　　3.2 上颈椎的损伤特点 最易造成寰枢椎损伤的机制是屈曲型损伤，可造成齿状突骨折，寰椎横韧带断裂以及寰枢椎脱位较少见。根据损伤暴力及致伤部位，寰枢椎损伤分为：寰椎骨折包括前弓骨折、后弓骨折、侧块压缩骨折及Jeferson骨折，寰椎骨折最常见者为一侧或两侧后弓骨折，单纯前弓骨折少见;枢椎骨折包括齿状突骨折、椎弓根骨折、椎体骨折;寰枢椎脱位分为前脱位、后脱位、旋转脱位;一旦发生寰椎或枢椎后弓的骨折，使黄韧带、棘间、棘上韧带防止寰椎旋转的应力传递发生中断，可以发生旋转脱位。寰枢椎脱位并骨折，有前脱位并齿状突骨折，后脱位并齿状突骨折。由于齿状突对前弓的压迫，寰椎骨折常并发颈椎或颅骨的其他损伤，尤其易合并齿状突骨折、枢椎体或椎弓骨折[4]。

　　3.3 螺旋CT诊断寰枢椎骨折的价值 螺旋CT的容积扫描可以在短时间内完成，能避免平片骨组织的重叠，提供寰枢椎间良好的空间关系和解剖位置[5]。CT薄层横断位扫描结合三维重建能非常直观地清晰地显示椎体和附件的各种骨折，包括普通X线片上很难显示的椎体后壁、椎弓根、椎板及椎小关节的骨折，避免了轴位图像对平行于椎体的骨折及附件骨折线、半脱位、轻微的压缩性骨折的遗漏，可以区分骨质边缘部容积效应与撕脱碎骨片。利于临床医生对骨折及脱位进行形象、直观地了解，可以对骨折进行分类，并估测椎轴的稳定程度[6]。本组发现的1例旋转脱位的患者，在CT上均同时显示了寰椎后弓的骨折。7例骨折CT显示了寰枢椎椎体骨折，齿状突骨折，枢椎椎弓骨折及前弓骨折，而平片无一例能发现。20例齿突骨折均能清楚的显示骨折线。通过横断位扫描结合矢状位重建能准确显示齿状突骨折前后移位的情况及椎管的狭窄程度(图1)。未移位的骨折，有时在横断位上很难显示，而在多平面冠状位重建能显示骨折向两侧移位的情况 (图2，3)。对于寰枢椎滑脱的判断，前脱位在CT上显示前结节后方与枢椎齿突间隙加宽或一侧偏移，CT横断位扫描可以准确测量该间隙的距离，若寰椎前弓与齿状突间距>5 mm，则表示寰椎横韧带和翼状韧带部分断裂，寰椎两侧块移位总和> 6.9 mm则表示横韧带完全断裂，疑有寰枢椎旋转移位，大于10 mm，则寰枢之间的各种韧带都断裂，脊髓必然受压，椎管内脊髓受压变形，硬膜囊外前方脂肪间隙变窄或消失。若伴有齿状突骨折，单从以上标准判断，不能满足临床需要，而从MPR图像上能明确显示滑脱的方向。SSD图像的优势提供近似解剖结构图像，是可任意轴向和角度旋转，完整地显示骨折后骨结构的空间改变及骨折片的位置、数量，还可以加上伪彩，使图像更加形象生动。通过分解和切割技术，更好地显示所需要观察的骨结构，切除重叠或观察受阻部位，能够多方位提供椎管内的立体图像。以明确显示寰枢椎之间各平面的关系，旋转时表现为中轴线与椎管矢状切面成角，为寰枢关节旋转脱位的诊断提供了一个很好的方法。例如切除寰椎，旋转角度可以精确显示齿状突的部位、形态、移位程度以及有否旋转等(图4，5)。一般认为寰椎前弓有骨折或横韧带有断裂，Ⅱ型齿状突骨折无论有无移位，Ⅲ型齿状突骨折有移位者均属不稳定性骨折。多数学者认为Ⅱ型及不稳定的Ⅲ型齿状突骨折，有碎骨片突入椎管压迫脊髓，应进行手术治疗，故螺旋CT检查结果对治疗方法的选择及指导手术路径有重要意义[7]。目前国内，与X线平片和普通CT相比较，螺旋 CT的检查费用相对较高。但低于 MRI检查费用。国外有学者的相关研究认为，螺旋 CT单项检查费用比X线高很多，但治疗期间总的影像检查费用却是相差无几[8]。通过观察错位关节面，特别是寰椎下关节面的影像表现，CT3D具有清楚显示寰枢关节及其脱位征象的特点，能准确提出上颈椎损伤的定位、 定性及定量诊断，减少了临床可疑诊断，具有较高的学术价值。较X线、常规CT检查为优。该检查无创伤、快速，可减少患者的过多搬动，降低检查的医疗风险。

　　3.4 螺旋CT诊断的局限性 常规寰枢椎CT扫描为横断位，单纯横断面图像诊断和鉴别诊断寰枢椎疾病遇到很多困难，如寰枢椎畸形、齿突骨折和先天变异的鉴别，寰枢关节植骨融合术后的观察等。如果骨折片较小，移位不明显及医师经验不足也会导致误诊，在齿状突骨折前脱位时有时也显示不佳，还有原始的横断面图像层厚一般较厚，对于细小骨折的水平移位显示不明显，一个方位的影像分析受到局限后，需多借助重建技术，即进行寰枢椎的冠状、矢状重建。对于中、低档CT机而言，重建的图像效果较差，再加上受各种扫描参数的影响，重建图像尚达不到诊断要求，比起直接冠状及矢状位扫描图像相差较大。由于成像原理以及分辨力的限制，很难显示韧带断裂、神经根撕脱和硬膜囊撕裂等情况，而MRI在这方面有独特优势，特别是能显示脊髓损伤范围而且能判断损伤程度和预后情况。如临床症状与影像诊断不符，待病情稳定，可考虑MRI检查，了解椎体骨折、骨裂、寰枢椎脱位及其方向和程度。对椎管狭窄程度、延髓颈髓损伤程度提供更直接、立体的依据。CT与X线、MRI相结合，更好地为临床提供准确的判断。指导临床制订合理的治疗方案。总之，螺旋CT结合三维重建明显优于X线，不仅能明确寰枢椎损伤的诊断，还为临床医生提供立体、准确、全面的信息，所以螺旋CT结合三维重建检查是诊断寰枢椎损伤的首选方法。MRI 虽能进行多方位扫描，观察软组织及脊髓效果很理想。对脊髓受压的范围和程度进行评估，还能对韧带受损提供准确直接的征象，但对骨性结构显影不如CT(图6)，且成像时间较长，患者难以耐受，所以，当怀疑有脊髓损伤或韧带肌腱等软组织损伤时，MRI是有益的补充。(本文图片见封四)

　　【参考文献】

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