创伤性腹膜后血肿临床特征与鉴别诊断(附64例分析)

　　作者：卞永德,周俊甫　　作者单位：安徽省濉溪县医院急救中心 外科

　　【摘要】目的总结创伤性腹膜后血肿(TRH)的临床特征与诊断经验。方法 对2002年5月～2009年5月在我院创伤外科经手术证实的64例TRH患者临床资料进行回顾性分析。结果 64例患者中男55例，女9例，平均年龄35岁。入院临床表现为腹痛、腹部压痛64例，腰背痛6例，腹胀35例，恶心或呕吐21例，有腹膜刺激征49例，肠鸣音减弱或消失35例，休克40例。B超显示腹膜后杂乱回声团块49例，CT检查则全部能够明确显示腹膜后血肿(RH)的部位、范围，CT的诊断符合率(100%)高于B超(89.1%)。行诊断性腹腔穿刺60例，抽出不凝固性液体55例，阳性率91.7%。结论 根据临床表现、影像学特征及腹腔穿刺综合分析有助于TRH正确诊断。

　　【关键词】 腹膜后血肿; 创伤和损伤; 诊断，鉴别

　　创伤性腹膜后血肿(traumaticr etroperitonealh ematoma,TRH)是腹部严重损伤的并发症，是由于腹膜外位和间位器官的损伤及位于腹膜后血管和肌肉骨骼等结构的损伤所致，多并发有腹腔脏器损伤，因无特异性临床表现，往往被其他脏器损伤的症状所掩盖而忽视，术前诊断困难，处理十分复杂。现对我院64例经手术证实TRH患者的临床资料进行分析，旨在总结其诊断经验。

　　1 临床资料

　　2002年5月～2009年5月我院创伤外科收治TRH共64例，其中男55例，女9例，年龄4～68岁，平均年龄35岁。以男性青壮年为多见。受伤至就诊时间0.5～12 h。致伤原因：交通事故伤47例，挤压伤9例，高处坠落伤6例，腹部刀刺伤2例。入院时合并有不同程度创伤性或失血性休克者40例(62.5%)。伴随其他损伤：骨盆骨折20例，腰椎骨折6例，下肢骨折1例，肾脏损伤17例，尿道断裂6例，膀胱损伤2例，肝破裂23例，脾破裂20例，胰腺损伤5例，胃损伤4例，十二指肠损伤11例，结肠、小肠及其系膜损伤8例，胸部损伤10例，颅脑损伤7例，血管损伤5例。按Henao等[1]制定的标准分为四型，其中：中央型15例(A型1例，B型14例)，肋腹型26例，盆腔型9例，复合型14例。本组术中死亡2例，均为肝后下腔静脉破裂;术后死亡2例，均为合并重度颅脑损伤患者，伤后72 h内死亡。

　　全部病例创伤后均有不同程度腹痛、腹部压痛，呈持续性腹部剧痛34例，腰背痛6例，腹胀35例，恶心或呕吐21例，有腹膜刺激征48例，肠鸣音减弱或消失35例，休克40例。腹腔穿刺抽出不凝固性液体55例。腹腔积血量小于300 ml 5例，300～800 ml 21例，大于800 ml 38例。

　　显示腹膜后血肿(RH)的部位、范围，并能够清晰地显示腹腔内积血积液、腹部实质性脏器的形态失常及腹膜后结构的改变、受压、移位或其他异常。行诊断性腹腔穿刺60例，阳性率91.7%(55/60)。

　　2 讨论

　　TRH是腹部损伤后的常见并发症，是严重多发性创伤急救中一个比较棘手的危重症。有报道该并发症死亡率高达42%[2]。详细询问受伤史(部位、暴力的方向、大小)和仔细查体是诊断TRH最基本的方法。TRH患者多合并有骨盆骨折、腰椎骨折、肝脾胰肾损伤及后尿道、膀胱损伤等，故又称为混合性腹膜后血肿。当外伤后低血容量休克，用其他部位损伤不能解释，并有腹痛、腹胀、肠鸣音减弱等表现时应考虑到TRH的可能。上腹部的TRH可出现所谓的“腹膜后综合征”。盆腔大血肿，直肠指诊可在直肠周围触及柔软包块。TRH合并腔脏器损伤的患者，临床表现以急性腹膜炎为主。TRH合并实质性脏器损伤的患者，临床表现以内出血为主，多处于严重的失血性休克状态。TRH合并空腔及实质脏器联合损伤者病情多严重而复杂，腹膜炎与内出血表现可相互掩盖。腹腔穿刺常用于腹部闭合伤，作为诊断腹内脏器损伤的主要手段，其准确率达90%以上[3]。笔者认为，对腹膜后血肿可疑合并肾或胸、腰段脊柱损伤者，要在脐平面以下部位进行穿刺，对疑合并骨盆骨折者，宜在脐平面以上区域多部位反复穿刺，再结合其他检验检查技术如B超和CT等，以鉴别并确诊。腹部X线立位片对空腔脏器穿孔及选择性血管造影对盆腔区或腹肋区的腹膜后血肿诊断、定位有帮助;血尿对肾损伤及CT，B超对肝脾包膜下破裂、TRH都有确诊价值。混合型腹膜后血肿患者常因合并脏器损伤而施行探查手术，故能明确诊断而不至于误诊。亦有不伴其他脏器损伤的腹膜后血肿称为单纯型TRH，一般单靠致伤病史、体检及临床手段多难以确诊，若认识不足或误诊为合并其他脏器损伤时，势必导致不必要的手术。

　　TRH诊疗应注意的问题：TRH是腹部外伤后常见并发症，腹膜后脏器如肾脏、胰腺的损伤常引起腹膜后血肿，最常见的原因是骨盆骨折和腰椎骨折。临床工作中，开放性腹部外伤大多需手术探查，术中易发现腹膜后血肿，而闭合性腹部外伤后腹膜血肿由于临床表现无特异性，且多因并发伤掩盖，以至在处理此类患者时往往仅注意头部、胸腹部、骨盆和腰椎情况而忽视腹膜后损伤，同时创伤性腹膜后血肿多有肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征，尤其血肿发展较快者，较大的血肿机械性地压迫造成腹胀和肌紧张，很难与内脏损伤后腹膜炎鉴别。为及时确定诊断和有效的治疗，我们认为应注意以下几个方面：(1)了解受伤的原因、部位、时间、伤后的表现等一般情况。腹膜后损伤的常见着力部位多在侧腰部、腰背部、下腹部、髋部等，常有骨盆骨折、脊柱骨折和泌尿系的损伤。(2)临床表现：由于创伤的程度、部位和出血量的不同，很难有固定的典型症状。本组病例中大多数有腹痛、腹胀、恶心及呕吐，当发生腹膜后血肿时，血液渗入腹膜后间隙，刺激周围神经末梢，引起交感神经兴奋，肠管产生反射性局限性麻痹而致腹胀。如同时应用升压药物又可加重肠麻痹，腹胀加剧，所以对腹胀持续加重的病例要引起高度重视。(3)对于腹膜刺激征要进行全面的分析，腹膜后血肿也可引起腹部压痛和反跳痛，当伴有腹壁损伤或骨盆骨折时，腹肌常产生保护性痉挛而导致肌紧张。腹膜后血肿常可以出现腹膜刺激征和休克症状，并伴有腹胀与肠鸣音减弱[4]。但经过短时间观察治疗，症状多有一定程度的减轻，至少不会加重[5]。(4)腹腔穿刺阳性者要进行综合分析。诊断性腹穿对腹内脏器损伤诊断较有价值，但对腹膜后脏器损伤缺乏特异性和敏感性，对其结果要认真分析，除非抽出胃肠道内容物或胆汁，诊断性腹穿不能作为剖腹探查的绝对指征。本组60例作了腹腔穿刺，阳性者55例，阳性率91.7%，与文献报道的92%接近[6]。但手术或其它方式证实3例并无腹腔内脏器损伤，其阳性结果可能为刺入腹膜后血肿或后腹膜有裂伤血液流入腹腔所致。因此，对高度怀疑腹膜后血肿者要进行反复多部位穿刺，如穿刺液Hb>60 g/L为腹膜后血肿。如Hb>80 g/L为腹腔内脏器损伤。(5)B超或CT检查常有利于诊治，近年来急诊外科腹部B超或CT的应用已较为普遍，特别是CT检查腹膜后血肿的诊断符合率高达100%，CT检查除明确诊断外，且可以发现伴有腹腔脏器损伤，尤其肝、脾、肾脏等实质脏器的损伤，使手术更有针对性，同时也可以避免不必要的手术探查。(6)腹部X线平片可见腰大肌模糊或消失，空腔脏器受压、移位;若十二指肠第三段破裂，于第一腰椎右前方见气体影。血尿患者，静脉或逆行性泌尿造影，可显示其破裂及血肿压迫影像。选择性动脉造影，不仅可明确出血部位，并可用于治疗[7]。Feliciano[8]认为如病情较严重，多用腹腔穿刺或灌洗，如病情稳定多用CT作首选检查，以明确具体损伤部位、程度。尿液检查可及早发现有无肾、膀胱损伤。

　　【参考文献】

　　[1] Henao F,Aldrete JS.Retroperitoneal hematomas of traumatic origin[J].Surg Gynecol Obstet,1985,161(2):106116.

　　[2] Grieco JG.Retroperitoneal hematoma fallowing trauama;its clinical importance[J].J Trauma,1980,20:733.

　　[3] 吴阶平,裘法祖,黄家驯.外科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2000:946.

　　[4] 王桂生.骨科学术学[M].北京:人民卫生出版社,1982:317318.

　　[5] 江庭彪.骨盆骨折合并腹膜后血肿误诊5例报告[J].创伤外科杂志,2001,3(2):138.

　　[6] 汪志明.腹部CT在外伤性腹膜后血肿诊治中的价值[J].中国实用外科杂志,1999,19(12):736737.

　　[7] 史陈让.创伤性腹膜后血肿的诊治[J].中国实用外科杂志,1995,15(11):651.

　　[8] Feliciano DR.Management of traumatic retroperitoneal hematona[J].Ann Surg,1990,211(2):109123.