52例严重多处创伤的急救护理
发表时间：2012-06-26 浏览次数：565次
作者：邓宴华 作者单位：(广西钦州市第二人民医院急诊科，广西 钦州 535000)
【关键词】 创伤和损伤 多处创伤 急诊处理 护理
严重多处创伤为急诊科常见疾病，多处创伤是指单一致伤因素造成的2个或2个以上部位的损伤，其伤情复杂，病势凶险，并发症多，病死率高，急诊治疗护理较为棘手。早期、迅速有效地采取救护措施是挽救病人生命的关键。我科自2000年1月～2005年2月共收治52例严重多处创伤患者。现将急救护理体会总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共52例，其中男32例，女20例，年龄最大72岁，最小6岁，平均30岁，其中18～45岁40例，占76.92%。急诊时间最短15min，最长4h，平均1h。
1.2 损伤原因及部位 交通事故伤42例，高处堕落5例，挤压伤3例，爆炸伤2例。两个部位损伤32例，3个部位损伤15例，4个部位以上5例，其中以颅脑为主25例，以胸部为主14例，以腹部损伤为主8例，其它部位5例。
1.3 诊断标准 是指单一致伤因素造成2个或2个以上解剖部位的损伤，其中至少有一处是危及生命的损伤[1]，严重程度按AIS90-ISS法评定，凡ISS≥16者均为严重多处伤，全组均>16，其中16～35者30例，36～45者12例，46～55者8例，>55者2例。
2 急救护理措施
2.1 快速判断伤情 严重多处创伤病人由于伤情复杂，病情严重，临床处理难度大，故要求护士在主动迎接病员时分秒必争地迅速评估伤情，按ABBCS法进行检查病人A(airway，气道)有无堵塞、是否开放，B(breathe，呼吸)动度和频率，B(blooding，出血)体表主要出血部位，C(circulate，循环)脉搏血压末梢循环，S(sense，感知觉)病人意识情况刺激反应状态。
2.2 准确执行抢救程序 严重多处创伤要急诊科和多个科室团结协作，争取抢救时间，故要求准确执行急救程序——VIPC。V(ventilatian)指解除窒息，保证呼吸道通畅及给氧。通气障碍是多处创伤病人早期最常见的死亡原因，所以要注意观察心跳及通气情况，清除呼吸道异物，给予纯氧，必要时紧急用心肺复苏机行有氧气管插管或气管切开机械呼吸等急诊处理。本组15例行气管插管，并进行机械通气。I(infusion)，指输液、输血扩充血容量及细胞外流，防止休克的恶化。全组患者均伴有不同程度休克，按剡海宇休克分度[2]，轻度休克(SBP 10.70～9.33kPa)12例，中度休克(SBP 6.67～9.33kPa)18例，重度休克(SBP 8.00～5.33kPa)19例，极度休克(SBP<5.33kPa)3例。抢救关键迅速进行抗休克治疗，迅速在上肢近心端及颈静脉开通2～4条静脉通道确保液体的快速输入和标本抽取、配血，最好使用外周静脉置中心静脉导管——PICC，其优点[3]是可避免经传统的插入途径(右侧颈内静脉或锁骨下静脉)置管，尤其锁骨下静脉穿刺可能出现气胸、血胸、感染、空气栓塞等严重并发症。液体扩容遵循先晶体后胶体原则，本组轻、中度休克病人在30min内输入1000～2000ml液体，重度休克15min内输入2000ml以上，重度病人输入3%高渗盐水4ml/kg，对休克早期扩容效果显著。5例血管损伤合并重度休克病人在完成3000ml液体输入后病情未见好转，有3例输入全血600ml后休克改善，安全送入病房，2例死亡。P(pulsation)是指对心泵功能的监测，应严密注意心电监测及血流动力学变化，发现心脏骤停立即行心肺复苏术。C(control bleeding)指紧急控制明显的出血，有明显的外出血给予加压、堵塞、钳扎等止血措施并抬高肢体。
2.3 做好病人转送的护理 许多受伤的病人要在受伤地点接入医院，回院后要到相关科室进行检查，故要求在院前、院中均应配备足够的抢救设备及药品，确保途中氧气供给和液体用药，掌握搬运技巧，特别是对脊柱损伤病人，应严密监测病情变化，及时报告医生共同处理。
2.4 心理护理 突发的意外伤给病人及家属造成极大的身心痛苦，有些家属甚至产生过激行为，故要求护士在抢救中工作热情，富于同情心，操作准确迅速，充分理解家属并针对他们的心理活动进行心理支持，帮助病人树立战胜疾病的信心。向家属讲述医生与护士积极抢救的经过，尽可能详细说明病情及其发展预后、可能出现的后果，针对患者的心理特点想方设法采取措施稳定病人家属情绪，取得理解与配合，避免护患矛盾的发生，以影响对病人的抢救时机。
3 讨论
创伤死亡有三个高峰，一是创伤后分秒之内;二是数分至数小时内，即称为抢救危重病人“黄金时刻”，损伤后1h为抢救最佳时机，是救治成功与否的关键阶段;三是伤后数日及数周，多因全身多器官功能衰竭死亡。因此早期及时有效处理创伤病人尤为重要，在创伤救护中应注意如下几方面问题：
3.1 早期准确救护是抢救成功的关键 在对多处创伤病人急诊抢救中，损伤后的1h内为最佳抢救时机，所有病人均有不同程度的休克，休克是造成伤员死亡的最主要原因，对休克的早期处理，直接关系到预后，对创伤性休克的处理要早期、快速、足量，争取在心、脑、肺、肾等器官功能损害之前给予及时的扩容，恢复氧输道，这样可以阻止组织内的白细胞介素-1(IL-1)和肿瘤坏死因子TNF对代谢的破坏，阻断恶性循环，逆转休克。我们在急诊护理过程中，在医师未到之前即给予氧气，建立静脉通道、包扎止血、心肺复苏、吸痰、气管插管、备血等，为病人的抢救羸得时间。
3.2 严密观察病情 严密观察病情、准确记录及汇报是急诊护士工作的基本要求，严重多处创伤的准确判断抢救已成为当今医学中关键和复杂的问题之一。在急诊工作中，我们做到有预见性地观察，根据各种综合表现来做出判断，协助医师诊断，因临床上许多隐蔽性出血判断较为困难，应动态监测血压以防不测。
3.3 科学地运用急救程序是提高抢救成功率的保证 急救工作按VIPC的程序，可避免抢救混乱的局面，但在临床实践中，我们认为分清轻重缓急，灵活、有的放矢地执行急救程序，优先处理危及生命的损伤部位，争取早、快、准地处理危重病人，如开放性损伤有活动性大出血的伤员，先止血后输液，恰当地运用急救程序，对降低病死率及致残率，提高抢救成功率非常重要。
3.4 严重多处创伤病人轻型的早期综合治疗 对于轻型患者经早期的综合治疗多数能存活下来，但其中有一部分会因体内细菌毒、炎症因子、细胞因子、缺血缺氧等继发性打击而死于MOF[4]。因此，早期观察、保护重要脏器功能是抢救成功的关键，要严防低氧血症，休克纠正后加用利尿剂以排出体内过多水分，在处理原发病灶的同时应用足量广谱抗生素及激素;根据情况早期反复应用参麦、参附注射液;颅脑外伤应用脑活素，可提高机体抗缺氧、应激能力和抢救成功率。
【参考文献】
[1] 陈维庭.首届全国多发伤学术会议纪要[J].中华创伤杂志，1994，10(1)：30.
[2] 剡海宇.实用急诊抢救手册[M].北京：人民军医出版社，1998，113.
[3] 吉铁凤，刘志英.大静脉输注新技术——PICC[J].实用医技，2000，7(7)：481
[4] Deitch EA.Multiple organ failure pathophysiology and potenitial future therapy [J].Ann Sur，1992，216：117.
