腹部创伤早期再手术15例诊治体会
发表时间：2012-06-05 浏览次数：577次
作者：苏汝康 作者单位：河津市人民医院，山西 河津 043300
【摘要】目的：探讨腹部创伤再手术的原因和预防。方法：回顾分析7年间15例腹部创伤早期再手术患者资料，结合其他文献报道资料进行分析。结果：再手术病例占同期340例腹部创伤的4.1%，再手术原因：首次手术漏诊治8例，并发症7例。结论：腹部创伤伤情复杂，手术时要全面仔细、轻柔探查，掌握各脏器损伤的手术原则和重视腹腔引流、营养，术后早期活动，是减少再手术的关键。
【关键词】 腹部创伤 再手术 并发症
腹部创伤是普外科常见的急腹症，伤情复杂紧急，合并症多，诊断处理不妥可致早期再手术或危及生命。我院2000年至2007年收治的340例腹部创伤病例中，15例早期再手术，结合文献资料分析如下。
1 临床资料
本组340例，再手术15例，均为男性，年龄18岁～68岁。创伤原因：钝性伤13例，锐器伤2例，其中6例合并腹以外损伤。再手术时间距首次手术时间18 h～14 d。再手术类型：胃肠道修补5例，结肠造瘘1例，下腔静脉出血修补1例，腹腔多发脓肿引流1例，膈肌修补1例，肝破裂术后腹腔出血2例，肠梗阻1例，十二指肠瘘引流2例，切口裂开1例。结果15例中14例治愈，1例肠多发破裂术后腹腔内多发脓肿形成，2次手术后多脏器功能衰竭，感染中毒性休克死亡。
2 讨论
2.1 首次手术中漏诊漏治 本组1例腹部刀刺伤、胃破裂，第1次手术只修补胃前壁，未检查胃后壁，术后第3天腹腔引流管有大量鲜血伴呕吐鲜血，再次手术见胃后壁有一破口，胃液腐蚀胰腺引起出血。1例车祸致小肠多处破裂合并结肠浆膜下血肿，第1次手术只修补小肠破裂口，造成术后第6天结肠瘘，行结肠造瘘术。1例上腹部挤压伤左侧膈肌破裂合并脾破裂，第1次手术只切除脾脏，未探查膈肌，造成第2次行左膈肌修补术。腹部创伤伤情复杂，易漏诊，应提高警惕，否则可能一再漏诊。术中应做到按系统有顺序逐个探查腹内脏器和组织，不可满足于已发现的损伤。特别要注意十二指肠或有血肿的系膜缘小破裂口，发现前壁破裂者必须探后壁[1]。漏诊多见于占腹内大部分体积的胃肠道，尤其是隐蔽部，故应认真探查，可逐段增加压力，观察有无溢液溢气现象，必要时打开网膜囊系膜或后腹膜，直视下检查胃后壁、系膜网膜附着处和腹膜外肠壁[2]。
2.2 腹膜后进行性血肿的漏诊误治 本组有3例因腹膜后血肿再手术。1例腹部刀刺伤致多处肠破裂并后腹膜血肿，第1次只行肠破裂修补术，术后第18小时腹腔内有鲜血引出再次手术探查，为下腔静脉小裂口出血，用无损伤线缝合修补裂口治愈。分析原因为伤口小、周围组织粘附，在创伤早期表现不典型。1例十二指肠破裂合并肝破裂后腹膜血肿，第1次只行肝破裂修补，术后第3天发现十二指肠瘘，2次手术十二指肠破裂口引流、肝下后腹膜引流、胆总管引流、十二指肠减压及空肠鼻饲1月余治愈。因此，对于十二指肠附近腹膜后血肿，尤其是组织被胆汁染黄或有捻发音，更应切开探查[2]。后腹膜是一个完整密闭的腔隙，外伤导致后腹膜血肿到一定程度可起到自限作用。打开后腹膜，压力减低致渗血加重。同时因组织疏松，如广泛渗血寻找出血点较困难。故一般不主张切开血肿探查，李庆春等[3]报告2例脾破裂合并后腹膜血肿，切脾后，后腹膜的完整性受到破坏，导致血肿在压力作用下向相对低的腹腔内渗出而出现再出血。因此，怎样判断后腹膜血肿有大血管或内脏损伤，依据如下：术中如见后腹膜无破损，可先估计血肿范围和大小，在全面探查腹内脏器并对其损伤相应处理后，再对血肿的范围和大小进行再一次估计，如血肿扩展，应切开探查;位于两侧腰大肌外缘，膈脚和骶岬之间的血肿，血液可来自腹腔动脉、下腔静脉、胰腺或十二指的损伤，不论是否扩展，原则上均应切开探查;后腹膜已破损，因其压迫作用已不存在，应探查血肿，尤其是锐器伤所致的血肿，原则上应切开探查[4]。
2.3 延迟性肠破裂 本组1例车祸，小肠一处破裂行修补，另一处小肠壁浆膜下系膜缘处有小血肿，术中未作特殊处理，造成术后第6天肠瘘，再次行修补引流术治愈。因此伤后时间短、损伤机制复杂者，手术中应仔细探查，通过透光试验可发现肠壁亮度不均或肠腔内流血不断，必要时切开检查肠内壁。注意肠道浆膜下挫伤或小的穿孔。对于较重胃肠挫伤宜作预防性手术，免延迟性破裂。
2.4 术中处理不当 肝深部损伤表面修补后如发生肝内血肿，可破入腹腔或致肠道大出血。本组2例肝破裂术后1周再出血，二次手术行胸腹联合切口清创缝合、结扎肝固有动脉、胆总管引流、腹腔引流治愈。陈乔发等[5]报告1例，外伤性肝破裂术后合并胆道出血3次手术教训分析。故应按肝损伤分级选择相应的手术，减少因处置不当导致再手术。
2.5 术后并发症再手术 本组粘连性肠梗阻1例，切口裂开1例，均二次手术治愈。1例多发性肠破裂、肠系膜广泛挫伤合并后腹膜血肿，术后腹腔多发脓肿二次手术，后因感染中毒性休克，多脏器功能衰竭死亡。腹部严重创伤患者，早期死亡主要由于难以控制出血，而后期死亡原因，仍是严重感染和多脏器功能衰竭，所以腹部多发性损伤不但手术要细致操作，还要彻底冲洗腹腔，放置有效引流管，便于观察治疗，引流得当有助于术后恢复，引流不当或未引流者可以引起严重后果[6]。
【参考文献】
[1] 吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，1996：1015.
[2] 郑刀国，詹新恩.平时腹部刀刺伤再手术原因分析及预防[J].中国创伤杂志，1997，13(3)：81.
[3] 李庆春，周正兵.脾切除术后再出血4例分析[J].中国实用外科杂志，2005，25(3)：159.
[4] 李远华.腹部创伤再手术原因分析[J].中国实用外科杂志，2002，22(4)：239.
[5] 高劲谋.腹部创伤早期再手术43例分析[J].中国实用外科杂志，2002，22(8)：487.
[6] 夏穗生.重视外科引流的作用[J].中国实用外科杂志，1998，18(4)：195.
