闭合性十二指肠损伤诊治体会
发表时间：2012-06-04 浏览次数：643次
作者：任怀珍,左长增 作者单位：054030 河北省邢台市人民医院普外科
【摘要】目的 探讨闭合性十二指肠损伤的诊断及治疗方法。方法 回顾分析闭合性十二指肠损伤患者19例的临床资料。其中合并胰腺损伤3例。根据损伤部位、损伤程度，采用单纯十二指肠修补、十二指肠憩室化、胰空肠吻合、胰十二指肠切除术等术式。结果 治愈16例，治愈率84.2%;术后并发症8例，占42.1%。结论 早期诊断、早期手术及合理的手术方式是疗效的关键。
【关键词】 十二指肠 胰腺 损伤
近年来因为交通事故及意外伤害致十二指肠损伤的病例逐年增多，由于十二指肠的解剖部位复杂，使十二指肠损伤的诊断较难，尤其是闭合性腹部损伤所致的十二指肠损伤在术前不易作出明确诊断。更由于十二指肠的解剖位置的关系使其并发症发生率明显增高[1]。总结我院1998～2007年收治的十二指肠损伤的患者19例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 19例中，男18例，女1例;年龄18～56岁。其中车祸伤12例，腹部挤压伤3例，木板条腹部击伤2例，石块塌方砸伤2例;十二指肠水平部6例，球部4例，降部9例。合并其他脏器损伤17例，胰腺损伤3例，肝脏损伤5例，小肠损伤10例，其中肝脏及小肠合并伤1例。3例胰腺损伤中脊柱前横断2例，胰腺包膜完整，胰腺于包膜下完全横断1例;胰头及十二指肠广泛严重挫伤1例，行胰十二指肠切除术，术后因胰十二指肠漏，患者衰竭、感染死亡。
1.2 症状及体征 全组病例均有腹痛，疼痛位于右上腹或伴有右腰部疼痛，伴有恶心、呕吐、腹胀等消化道症状，胃肠减压或呕吐物中有咖啡样物;查体有腹膜刺激征，肠鸣音消失;腹穿5例有胆汁样液体抽出。与文献报道相似[2]。
1.3 辅助检查 (1)腹穿：腹穿在腹部闭合性损伤的病例中是一个重要的辅助检查方法。十二指肠损伤如果发生在第二、三段，由于流出的液体进入腹膜后间隙，腹穿可能为阴性。(2)腹部X线检查：本组病例出现右肾周围积气、腰大肌影模糊，膈下游离气体2例。(3)B型超声及CT检查：B型超声腹腔积液5例，积液主要在胰周及肝肾隐窝;CT表现为胰周积液、胰腺肥大、腹膜后积气、胰腺边界模糊等。
1.4 治疗方法及结果 全组19例均行手术探查明确诊断并予处理。合并胰腺损伤3例中,胰腺横断伤行横断近端缝合、远端胰空肠RouxY吻合术2例;行胰十二指肠切除术1例。其余16例十二指肠损伤中，行十二指肠修补术11例，带血管蒂空肠瓣修复术2例，十二指肠端端吻合术1例,肠壁修补、十二指肠憩室化手术2例。全组16例治愈(84.2%),死亡3例(15.8%)，联合胰十二指肠损伤行胰十二指肠切除术死亡1例，其余2例为合并有肝脏及腹部其他部位的损伤。
2 讨论
2.1 十二指肠损伤的特点 十二指肠位置较深，大部分位于腹膜后，损伤后因可溢出大量消化液，消化液包含有胆汁、胰液、胃液等，成分复杂，可在腹膜后产生广泛性炎性渗出，造成大量体液丢失，发生水电解质紊乱和酸碱平衡失调，组织腐蚀等病理变化。腹膜后间隙疏松，炎性物质极易吸收，可导致病情很快恶化，病死率高。但损伤早期症状、体症常不明显，术前诊断率低,早期诊断困难[3]。有文献指出术前确诊率仅10%,漏诊率达40.6%[4]。十二指肠的另一个特点为边缘性血供器官,伤后血供差;与胰腺关系密切,游离性差,修补后往往有张力,不易愈合，肠漏发生率高。
2.2 十二指肠损伤的早期诊断 (1)上腹部外伤伴腹膜刺激征,应考虑有十二指肠的损伤，应及时行腹穿和X线检查;即使阴性,也不能轻易排除十二指肠损伤，尤其腹膜后闭合性十二指肠损伤时，假阴性率可达50%[5]。没有腹膜刺激征但上腹及右腰背部疼痛者也应考虑有十二指肠的损伤。(2)上腹部损伤，由于腹膜后的广泛渗液，常早期出现肠鸣音消失及腹胀，此时即使腹膜炎体征不明显，也应考虑有十二指肠的损伤。(3)伤后右上腹、右腰部疼痛，右腰部压叩痛，血性呕吐物、血压下降等。(4)腹部X线平片、CT常可见右肾及腰大肌周围积气、腰大肌影模糊，膈下可有游离气体。(5)B型超声可见腹腔积液、十二指肠周围积气，胰腺损伤时可见胰腺肿大、胰周模糊、胰周渗液等。
2.3 十二指肠损伤的处理 一旦怀疑有十二指肠的损伤，即应进行手术探查。术中可见腹腔内胆汁性液，上腹部肠系膜根部及横结肠系膜根部腹膜后血肿，胆汁染色，十二指肠旁积气，脂肪皂化斑等。 遇到以上情况时，即应打开后腹膜。左侧自屈氏韧带打开后腹膜，向右侧游离;右侧打开侧腹膜，将十二指肠及胰头向左侧翻起，断十二指肠结肠韧带，向左侧游离十二指肠水平部，与右侧贯通，均能发现十二指肠的损伤部位。手术方式选择应个体化，依据损伤的部位、类型、程度、损伤的时间、有无合并伤及全身情况确定手术方式。裂伤小、时间短、裂口整齐、局部肠壁无明显水肿、缝合后无张力者可行缝合修补术。对于裂口大、挫伤重、边缘不整，经清创后缺损较多,修补后可能有张力或狭窄时,切除部分肠管,远端关闭、近端与空肠端端吻合。本组2例合并有胰腺横断者，除修补十二指肠外，横断的胰腺近断端缝合，远断端行胰空肠RouxY吻合术。胰头和十二指肠损伤严重、无法修复者可行胰十二指肠切除术。此手术创伤大、时间长，手术病死率高，应慎重选择。本组十二指肠及胰头严重挫伤1例，行胰十二指肠切除术，术后出现胰漏，死亡。有效的十二指肠减压是预防十二指肠漏的重要措施，可以将胃管自十二指肠破口处拉出，用剪刀向胃管的近端增加几个侧孔，使十二指肠修补处的远近端均有胃管的减压孔，胃管固定牢靠。在空肠常规作造瘘置管，早期可以用作肠减压，后期可以经此管行肠内营养支持。术后给予静脉营养支持，补充水、电解质，应用生长抑素抑制胰液、胆汁及胃液的分泌，防止吻合口漏。
【参考文献】
1 柯敏芝，杨进华，何国永.交通事故性十二指肠损伤的诊断与治疗.河北医药，2007，29：431432.
2 刘克辉,邓跃平.十二指肠损伤的诊断与术式探讨.医学理论与实践,2004,17:128421285.
3 施仙林,沈军丽.十二指肠损伤16例诊治分析.中国误诊学杂志,2001,2:131132.
4 刘栋才,李永国,李铁钢,等.外伤性十二指肠损伤的处理及预后因素分析.中国实用外科杂志,2003,23:412413.
5 侯昌映.闭合性十二指肠损伤的诊断与治疗(附33例报告).中国普外基础与临床杂志,2001,8:5051.
