伴1/3躯体毁损的严重多发伤的救治

　　作者：吴思宇，王爱民，沈岳，马学明，周健，尹良军，何义平，黄显凯，蒋耀光

　　(第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心创二(骨创伤)科，重庆 400042)

　　摘要： 目的 总结严重躯体毁损伤抢救的经验。方法 报告1例因车祸致1/3躯体毁损患者，ISS90评分为43分。经过电话指挥当地医院初级救治、入院后快速有效抗休克、手术止血、半骨盆切除、损害控制、ICU监护、再造人工肛门、多次清创植皮等救治措施。结果 患者于伤后102天创面痊愈出院，可扶双拐行走。结论 创伤救治网络中各环节有机连接，发挥多学科合作，运用损伤控制理论，综合运用各项救治措施处理创面等是本例成功救治的关键。

　　关键词： 多发伤,骨盆离断,损害控制; 全身炎症反应综合征

　　Abstract: Objective To summarize the experiences in treating traumata that caused severe bodily impairment. Methods A 31yearold patient with 1/3 of the body smashed,43 of ISS90 score,has been successful salvaged through a series of proper managements guided by current damage control principles including antishock,traumatic hemipelvectomy,resuscitation in ICU and more definitive operation later stages. Results The patient was cured and could walk on the crutches after 102day's treatment. Conclusion The effective experience are as follows: effective local traumatic therapy network, consultations and cooperation of interdisciplinary specialists,the use of current damage control principles,and the use of various wound closure techniques.

　　Key words: multiple trauma; pelvectomy; damage control; SIRS

　　1/4以上躯体的严重躯体毁损伤，临床报道抢救成功者甚少[1-3]。我院于2003年6月4日收治1例车祸致多发性骨折病人，躯体毁损达到1/3，出血>10000ml，经积极抢救，成功地纠正了休克、弥散性血管内凝血(DIC)和全身炎症反应综合征(SIRS)等，使病人获救，创面完全闭合，现报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　患者女性，31岁。于2003年6月4日12:00时在乘坐摩托车回家途中，摩托车超越大卡车时不慎翻倒，后座上的患者被卡车后轮碾过并拖行约30m，立即被送往当地医院。经过我中心电话指挥，予以紧急止血、加压包扎，建立静脉通道，输注红细胞悬液400ml等处理。约1小时后于15:00时送入我中心，入院时患者表情淡漠、面色苍白、四肢厥冷，右下肢及下腹和腰背部敷料绷带加压包扎，绷带被血性液体浸湿，血压70/40mmHg(9.33/5.33kPa)，心率96次/min，呼吸21次/min。急查血常规： 红细胞2.48×1012/L，血红蛋白76g/L，白细胞17.1×109/L，血细胞比容0.224，血小板146×109/L。摄片提示： 右侧坐骨和耻骨骨折，右髂骨粉碎性骨折，右胫腓骨下段缺如，右下肢软组织内异物。

　　2 治疗方法

　　积极抗休克治疗，加压输注红细胞悬液800ml，紧急手术前准备。30分钟后血压升高到90/60mmHg(12/8kPa)，在全身麻醉下拆除敷料同时止血。术中见： 右侧T10椎体以下的腰部皮肤逆行撕脱，左侧腰以下、腹股沟以上、腹外斜肌腱膜以外腹壁皮肤及肌肉逆行撕脱，右侧髋部及臀部、右大腿皮肤缺失，右小腿中段以下肢体缺失，腰背、腹部、臀部及右侧大、小腿创面大量的泥沙及碎石，肌肉挫伤，广泛渗血; 右髋关节、骨盆部分骨质及右髋膝关节囊、关节面外露; 无腹腔内液体流出或腹腔脏器外露; 肛门及右侧大小阴唇撕脱缺失(图1)。胸腹穿刺未见异常。留置尿管，尿色淡黄。诊断： (1) 创伤失血性休克; (2) 右半骨盆及右下肢毁损伤; (3) 肛门会阴部毁损伤; (4) 腰、腹部皮肤大片逆行撕脱; (5) 全身多处软组织挫裂伤。毁损体表面积计算[4]： 右足1.5%，右小腿6.5%，右大腿10.5%，右侧臀部3%，会阴1%，左大腿2%，下腹部4%，腰背部4%，合计32.5%。ISS90评分： 43分。手术室继续复苏，急诊行清创、半骨盆离断、肌瓣转位术(图2)。手术中出现体温不升，频发早搏，血压波动大和凝血功能障碍[凝血酶原时间(PT)30.30秒(正常值10.5～16.5秒)，国际标准化比值(INR)3.76(0.76～1.38),活化部分凝血活酶时间(APTT)>169秒(23.7～37秒)，凝血酶时间(TT)40秒(11～17秒),纤维蛋白原(Fib)0.59g/L,血小板12×109/L]。根据损害控制原理，迅速中止手术，转入ICU复苏。

　　在ICU复苏9小时后，经过有效的机械通气、循环支持和血液成分的输注(累计输入红细胞悬液及新鲜冰冻血浆共9960ml)，胃肠外营养支持(PN)，患者清醒，体温39.4℃，脉搏128次/min，外周血白细胞2.1×109/L，凝血象接近正常(PT 16.5秒，INR 1.58，APTT 64.8秒，TT 25.1秒，Fib 1.58g/L，血小板30×109/L)。经过院内会诊，决定进行第2次手术治疗，手术闭合肛门、乙状结肠腹壁造瘘，会阴缝合及创面再次清创、负压封闭引流(图3)。手术后体温降到38℃以下，加用乌司他丁抑制炎症介质的过度释放，进一步阻止SIRS的发展，预防多器官功能障碍综合征(MODS)的发生。

　　入院第3天，继续机械通气，呼吸模式SIMV+PSV。第4天，试脱呼吸机后氧分压59mmHg，呼吸频率增加，胸片提示肺间质水肿，考虑急性肺损伤。出现肉眼血尿，考虑肾挫伤迟发出血。创面负压封闭引流出现漏气。予以抗感染、人工冬眠、换药、营养支持，继续机械通气，呼吸模式调整为PEEP+PSV。第5天，患者出现发热持续不退、呼吸浅快、躁动不安、心率增快，创面分泌物有明显腐臭味和引流不畅，伤口边缘红肿面积不断扩大。第6天，再次进行清创、引流手术，同期行气管切开。第8天，出现低钠血症，血钠130mmol/L，尿生化异常[24小时尿钠536.1(130～260)mmol/L，钾134.79(25～125)mmol/L，氯659.7(110～250)mmol/L]，考虑抗利尿激素分泌失调综合征可能，予以支持对症治疗。第9天，再次出现呼吸浅快、躁动不安、心率增快，考虑存在感染和容量不足，予以纠正。开始泵入肠内营养剂。第13天，脱机后开始堵管。第15天，开始进半流质饮食。第20天，复查尿常规、尿生化基本正常，血常规红细胞3.84×1012/L，血红蛋白105g/L，白细胞8.1×109/L，血细胞比容0.333，血小板213×109/L。血生化血钠133mmol/L。转出ICU进行后续治疗。救治全过程共输血液成分15860ml，其中红细胞悬液10200ml，新鲜冰冻血浆4960ml，冷沉淀10U(200ml)，浓缩血小板20U(400ml)。入院第4、6、8、9周，分别行清创、植皮手术1次(图4)。

　　结果

　　入院12周开始扶双拐下地行走，并于入院102天后出院(图5)。

　　图1 拆开敷料所见创面情况(略)

　　图2 半骨盆离断手术(略)

　　图3 负压封闭引流手术中(略)

　　图4 创面愈合中(略)

　　图5 出院前扶双拐行走(略)

　　讨论

　　本例1/3躯体毁损的严重多发伤救治成功，未见文献报道，总结其成功的经验。

　　1 通过创伤救治体系中各个环节的有机连接，创伤中心的核心作用，有效避免了早期不可逆休克的发生和发展。我院战创伤中心适应创伤急救的需要，建立了区域性创伤急救网络。通过定期培训、免费进修等形式，为网络医院培养了一批训练有素的急救人员，使创伤急救从事故现场与我中心密不可分。本例通过电话等通讯工具，一方面及时指挥当地医院实施简单有效的初级救治，保证做到转运途中治疗不间断(约90分钟车程)，另一方面使后方医院能够第一时间获取病人资料，在人员和设备材料方面做好充分的准备。患者入院后，临床、检验、放射、输血等相关科室均启动了应急处理预案，在院内形成了一条生命抢救的“快速通道”，使患者能够得到最积极的救治。如本例中患者入院18小时输入红细胞悬液及新鲜冰冻血浆共9960ml，其中前8小时输入6720ml，与输血科早期充足的准备是分不开的。

　　2 灵活运用损害控制理论，注意严重多发伤并发症防治。损害控制(Damage Control)理论[5]，最早起源于腹部创伤外科，目前已经应用于各种创伤及非创伤手术。它包括初始简化手术、继续复苏及确定性手术3个有机连接的过程。对于早期不能耐受长时间、大创伤确定性手术的严重开放性创伤患者，可以早期进行清创和止血手术。早期简化手术的适应证有[5]: (1) 术前检查发现以下严重创伤，特别是创伤记分>35分时： 高能量闭合性躯干创伤，多发伤性躯干穿透伤; 严重创伤性出血(估计输血>2000ml)。(2) 术中探查发现下列情况时： 胰头损伤需要切除胰头者，肝后下腔静脉损伤，骨盆血肿破裂，开放性骨盆骨折，严重肝脏创伤，严重腹部血管创伤合并多发内脏损伤，内脏损伤合并多灶性或多腔性出血，常规止血法难以控制的出血，内脏水肿致胸腔、腹腔不能无张力关闭。(3) 患者在术前、术中出现下列病理生理变化时： 严重代谢性酸中毒(pH<7.3); 低体温(<35℃); 凝血功能障碍(PT>16～19秒，PTT>50～60秒，或>正常值50%); 复苏过程中血流动力学状态不稳，如低血压、心动过速、呼吸过速、意识改变。简化手术的内容主要是止血、防污染和临时关闭。手术后转入ICU病房复苏，复苏重点是恢复体温、纠正凝血障碍和酸中毒，以及通气支持。至于确定性手术的时机，应该在患者上述指标接近正常后尽早进行，以减少SIRS和MODS等严重并发症的发生和发展。

　　SIRS是感染与创伤引起的失控性全身炎症反应的临床表现，1991年在芝加哥召开的美国胸科医师学会和危重病学会(ACCP/SCCM)联席会议提出了SIRS的概念。其诊断标准[6]是具有下列4项体征中的2项或2项以上： (1) 体温>38℃或<36℃; (2) 心率>90次/min; (3) 呼吸频率>20次/min或PaCO2<32mmHg; (4) 外周血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L，或未成熟细胞>0.1; 但应除外其他原因引起的血白细胞计数异常。Napolitano等[7]认为，SIRS分数能较好地预测死亡率及严重并发症，SIRS符合3项标准的死亡危险性是没有SIRS的22.3倍，SIRS符合4项标准的死亡危险性是没有SIRS的37.3倍。所以早期采取措施阻止SIRS的发生和发展，对于严重创伤患者的抢救成功至关重要，如果SIRS不能得到早期有效地控制，将导致MODS。

　　该例患者在抢救过程中正是遵循了损害控制的原则，从初级复苏、止血手术，到ICU复苏，多次清创及造瘘手术，做到手术不加大创伤，和复苏形成了一个良性的体系。患者虽然出现了一过性的肺部和肾脏的器官功能异常，由于对其全身情况的有效支持和控制，通过科学分析，及时采取人工冬眠、气管切开、机械通气、敏感抗生素抗感染、以及全身电解质和能量的多源补充等措施，阻断了SIRS向MODS的转变。

　　3 通过反复清创、负压封闭引流、及时植皮消灭创面、正确使用抗生素等防治感染措施的综合应用，顺利度过感染关。创面的处理一直贯穿在该例病人的救治及后续治疗中。早期对于半骨盆严重损伤，本着“生命第一，肢体第二”的原则，果断进行半骨盆离断手术，有效地缩小了创面，减少了出血，为救治成功打下了坚实的基础。在病情稳定以后，患者由于创伤打击和创面感染而发生了SIRS，通过多次清创、负压封闭引流技术(vacuumassisted closure,VAC)[8]的正确运用，成功地控制了创面的感染，并通过分步植皮手术逐步闭合创面，最后获得了救治的成功。

　　参考文献：

　　[1] 仲剑平.创伤性躯体下四分之一撕脱1例报告[J].解放军医学杂志,1982,7(3):167-169.

　　[2] 黄耀添,陆裕朴,田禹.躯体四分之一离断伤的处理[J].中华创伤杂志,1992,8(3):169.

　　[3] 霍正禄,周彬,梅冰,等.2例超1/4躯体严重毁损濒死伤员的救治体会[J].中国急救医学,2001,21(9):548-549.

　　[4] 陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社，2002.258-259.

　　[5] 石汉平.损害控制外科的基本内容[J].中华创伤杂志,2001,17(4):249-250.

　　[6] 李世蒙.多发性创伤早期SIRS与CARS[J].中国急救医学,2003,23(11):801-802.

　　[7] Napolitano LM,Ferrer T,McCarter RJ Jr,et al.Systemic inflammatory response syndrome score at admission independently predicts mortality and length of stay in trauma patients[J].J Trauma,2000,49(4):647-652.

　　[8] Herscovici D Jr,Sanders RW,Scaduto JM,et al.Vacuumassisted wound closure (VAC therapy) for the management of patients with highenergy soft tissue injuries[J].J Orthop Trauma，2003,17(10):683-688.