创伤性重症急性胰腺炎手术时机选择的临床体会

　　作者：王秀根,张章,武飚　　作者单位：太原市中心医院，山西 太原

　　【摘要】目的：探讨创伤性重症急性胰腺炎(TSAP)患者手术时机的选择，目的在于减少严重并发症的发生率、降低死亡率。方法：回顾性分析1988年1月—2010年1月手术治疗的50 例TSAP患者的临床资料。结果：50 例TSAP患者手术后存活45 例，治愈率为90%，治愈率明显提高。结论：在体质尚未“极度虚弱”之前及时实施手术，让机体能够经受手术创伤的第二次打击;及时有效地减少机体消耗，利于恢复;减轻炎症反应，减少单核巨噬细胞、中性粒细胞及内皮细胞释放的多种促炎细胞因子，从而减轻细胞因子连锁反应;明显提高治愈率。

　　【关键词】 急性胰腺炎,手术时机,治愈率

　　随着私人交通工具的普及和交通工具速度的不断提高，由交通肇事诱发的急性创伤性胰腺炎(TSAP)呈上升趋势。TSAP临床病情的严重程度差异悬殊，临床上将急性胰腺炎分为两种：轻型急性胰腺炎和重症急性胰腺炎。前者具有自限性，预后较好，死亡率在5%以下。后者炎症不能自限，多波及周围组织器官，亦可导致远处器官的损害。其临床过程凶险，预后差，近年来死亡率徘徊在30%左右[1]。TSAP的治疗及手术时机的选择一直是普通外科争论的热点[2]。1987年以来，作者按照APACHEⅡ疾病严重度评分系统及我国现行的急性胰腺炎的诊断和分级标准的标准确诊TSAP[3]，对50 例患者实施手术治疗，取得良好的效果，现对手术时机的选择进行探讨。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组50 例，男40 例，女10 例，年龄23～72 岁。临床表现按照APPACHⅡ评分标准[3]，全组均>8分，根据国内急性胰腺炎的临床诊断及分级标准，50 例患者均为TSAP。

　　1.2 临床表现(见表1～4)表1 50 例TSAP患者的临床症状，表2 50 例TSAP患者的临床体征，表3 50 例TSAP患者的其他检查结果，表4 50 例TSAP患者手术见胰腺液化坏死情况(略)。

　　1.3 治疗方法

　　1.3.1 手术治疗方法(见表5)表5 50 例TSAP患者的手术情况(略)

　　1.3.2 手术后治疗原则

　　手术后给予积极的抗感染、抑制胰腺分泌、营养支持治疗、保持水电解质平衡、通畅引流等治疗。

　　2 结果

　　根据患者手术后恢复情况，分别在术后第9天～第16天开始进食流质或经空肠造瘘管注入流质饮食。

　　术后第9天～第12天行B超或CT检查41 例，结果提示：胰腺水肿减轻，组织结构清晰，周围无积液36 例;胰腺水肿无变化，胰腺周围有小片状积液6 例。

　　术后第12天～第19天行B超或CT检查39 例，结果提示：胰腺水肿明显减轻，形态结构趋于正常，周围无积液24 例;胰腺水肿无明显减轻，周围无积液5 例。周围积液形成<4 cm的假性囊肿4 例。

　　手术后45 例患者存活，存活率90%。其中4 例出现假性囊肿，于数月后行囊肿引流手术。

　　手术后死亡5 例(10%)。死亡患者在手术后因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(2 例)、中毒性休克(2 例)、全身感染(1 例)导致多器官功能衰竭而死亡。

　　3 讨论

　　3.1 急性胰腺炎的发病机制

　　近年来研究证明：正常时胰腺腺泡分泌的消化酶之所以不能引起胰腺的自身消化是由于胰腺管上皮有黏多糖保护;当胰腺管内压升高使腺泡、细小胰管破裂，导致胰液外溢，大量胰酶被激活，活化胰酶又激活弹性蛋白酶原和磷脂酶原，引起胰腺的充血、水肿、坏死及出血;特别是磷脂酶作用于细胞膜的磷脂，使卵磷脂转化为溶血卵磷脂，引起胰腺及周围组织的广泛坏死;被激活的磷脂酶A除直接造成组织破坏外，还可破坏肺泡表面的卵磷脂，使肺泡表面张力改变，是急性ARDS的原因之一。也可促使组胺的释放，导致循环功能衰竭。脂肪酶使脂肪分解与钙结合形成皂化斑，造成低血钙;大量胰酶入血后通过激活体内多种活性物质及胰酶本身的作用导致肝、肾、心、脑、血液的损害而引起多器官功能衰竭。

　　3.2 急性胰腺炎的加重因素

　　长期以来，人们把胰酶异常激活自身消化当作急性胰腺炎发生、发展的惟一机制，1988年Rinder提出白细胞过度激活学说后，越来越多的研究认为：单核巨噬细胞、中性粒细胞及内皮细胞的过度激活，多种促炎细胞因子过度释放，如肿瘤坏死因子(TNFa)、白细胞介素1(IL1)、一氧化氮(NO)、前列腺素(PG)、CD16引起细胞因子连锁反应(cascade)，与急性胰腺炎的病情发展有关。

　　3.3 手术治疗的作用

　　解除胆道的梗阻：降低胰腺管内压力，利于胰液引流，祛除了病因。脓液的引流：减轻感染，降低炎症反应，减少炎细胞因子的释放，降低细胞因子连锁反应的强度，减轻胰腺炎的加重因素。清除坏死组织：坏死组织的清除，能减少吸收反应和炎症反应，降低机体消耗，避免造成局部糜烂、溃疡引起出血。止血：应激性溃疡引起的胃肠道出血;局部糜烂、溃疡引起的创面出血;腹腔血管破裂出血，多见于脾动静脉、胰腺上下血管。内瘘的治疗：胰腺瘘、肠瘘。

　　3.4 急性胰腺炎的手术时机

　　3.4.1 手术治疗存在的问题

　　目前手术治疗重症胰腺炎存在如下两个问题：一是手术时间的确定，二是手术方式的合理性。大多数资料的手术时机含糊，均未明确指出手术时机。

　　3.4.2 手术治疗的目前报道

　　一些学者认为：TSAP不宜早期手术，保守治疗、延缓手术可以明显提高重症胰腺炎的存活率[2，4，5]。另外一些学者认为：在保守治疗无效的情况下，患者出现发热、血压下降，或者在CT、B超定位下，通过细针穿刺，抽出脓液时应及时手术。在手术治疗重症胰腺炎方面，要切开充血水肿的胰腺被膜，广泛游离胰腺周围组织，甚至切除部分胰腺，对胰腺进行栽葱式引流，如果一次手术无效，还需行多次手术[6～8]。还有一些学者认为：即使切开充血水肿的胰腺被膜，广泛游离胰腺周围组织，甚至切除部分胰腺，对胰腺进行栽葱式引流，然而这样的结果，并不理想，手术后的死亡率仍然很高[9]。亦有学者认为：经腹腔穿刺出多量血性或浑浊腹腔积液时，无论在发病后多久就应该及时手术[10]。

　　3.4.3 手术治疗的二次打击

　　我们认为TSAP患者在经受着原发病第一次打击的非手术治疗过程中，若出现严重的全身炎症反应综合征，或出现生命体征恶化，表明患者的病情危重，体质已经极度虚弱，如果此时再剖腹手术，必然使患者难以经受手术治疗的第二次打击，此时机体可能难以耐受，手术必然加速部分重症胰腺炎患者的死亡。若能根据个体情况尽早判断胰腺的渗出、坏死不能自行吸收，或在吸收过程中将发生感染、局部糜烂、溃疡引起出血等需要手术治疗，能在体质尚未“极度虚弱”之前实施手术，则能明显提高TSAP的治愈率，降低死亡率。

　　3.4.4 手术适应证

　　为提高TSAP的治愈率，抢在体质“极度虚弱”之前实施手术，我们把TSAP患者在非手术治疗过程中出现的以下情况，做为手术适应证：体温持续攀升>39℃并持续4 h以上;腹膜刺激征范围逐渐扩大，波及全腹并经积极抗炎治疗持续12 h以上，且上述体征无好转;腹部移动性浊音明显或腹部移动性浊音伴有腹膜刺激征;生命体征恶化，包括：微循环、呼吸、尿量、血压、体温、化验等;感染征状加重，全身炎症反应综合征明显;影象学提示：胆道梗阻，近端扩张、密度增加，需要手术解除。影象学提示：胰腺有坏死液化，周围有大量渗出，需要手术清除、引流。经腹腔穿刺均抽出血性、脓性腹腔积液，需要手术引流以减轻炎症反应，减少单核巨噬细胞、中性粒细胞及内皮细胞释放的多种促炎细胞因子，从而减轻细胞因子连锁反应。极度腹胀，腹腔穿刺未抽出腹腔积液时是否手术要综合考虑。对符合上述情况的患者，在无手术禁忌证的前提下行急诊剖腹手术，手术后存活率为90%，无围手术期死亡。手术后死亡5 例，死亡率10%。死亡患者在手术后因ARDS(2 例)、中毒性休克(2 例)、全身感染(1 例)导致多器官功能衰竭而死亡。

　　3.4.5 疗效分析

　　本组中有36 例患者入院时检查结果均符合手术适应证，均行急诊剖腹手术，手术后存活33 例(91.67%);死亡3 例(8.33%)。其余14 例在非手术治疗过程中出现手术适应证后手术，手术后死亡2 例，死亡率14.28%。结果表明：对于TSAP患者住院时有手术适应证，或者在非手术治疗过程中出现手术适应证，如经腹腔穿刺出多量血性或浑浊腹腔积液时，表明胰腺出血，坏死严重，致炎因子已遍及腹腔，如果不及时清除，会造成腹腔内严重感染，引发细胞因子的连锁反应。因此，无论发病多久，对出现手术适应证，又无手术禁忌证的患者，应及时行急诊剖腹手术。

　　TSAP的手术时机选择，多年来一直是胰腺外科医师的难题和潜心探索的问题，其问题根本在于：手术本身只能清除胰腺的坏死、出血、渗液，而不能改变胰腺炎的病理进程;手术创伤对患者的第二次打击，进一步削弱机体抵抗力，使病情加重;早明确手术的必要性，在于早实施必要的手术，能减少机体的消耗，降低细胞因子的连锁反应。其时机没有明确的界限，难以确定，如：胰腺的渗出、坏死将不能自行吸收，或者在吸收过程中将发生感染、局部糜烂、溃疡引起出血等，必需手术治疗的难以预测，没有统一的标准，只能结合个体病情判断。

　　在治疗TSAP时，若腹部移动性浊音经久不减、腹膜炎持续、生命体征恶化、稽留体温、感染中毒征状严重时手术为时已晚;重视手术时机的恰当选择，就能够在体质尚未“极度虚弱”之前实施手术，让机体能够经受手术创伤的第二次打击;及时有效地减少机体消耗，利于恢复;减轻炎症反应，减少单核巨噬细胞、中性粒细胞及内皮细胞释放的多种促炎因子，从而减轻细胞因子连锁反应;明显提高TSAP的治愈率;手术探查是诊断胰腺损伤的可靠方法，剖腹探查仍然疑有主胰管损伤者可行胰管造影或亚甲兰注射法进一步确诊;正确判断主胰管损伤和合理治疗有利于减少并发症和降低病死率。

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