腹部闭合性损伤312例诊治分析
发表时间：2012-01-05 浏览次数：434次
作者：马旭阳,王磊,张兴武 作者单位：宁夏吴忠市人民医院，吴忠
【摘要】为探讨腹部闭合性损伤的诊断治疗，对我院2000年6月—2006年12月收治的闭合性腹部外伤312例患者的临床资料进行回顾性分析。结果，手术治疗226例，非手术治疗86例，死亡10例。及时确诊、早期抗休克、及时剖腹探查是腹部闭合性损伤治疗的关键，单纯性脾破裂、腹部脏器挫伤可选择非手术治疗。
【关键词】 腹部闭合性损伤,多发伤,治疗
腹部损伤是一种常见的外科创伤性疾病，近年来腹部损伤的发病率有逐年增加的趋势，为提高腹部闭合性损伤的诊治水平，降低死亡率，本文分析我院2000年6月—2006年12月收治的312例腹部闭合性损伤病例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
312例患者中男198例，女114例，年龄3～75岁。单一脏器损伤192例，多脏器损伤120例，其中脾破裂158例，肝破裂52例，肠破裂36例，十二指肠破裂3例，胃破裂2例，胆囊破裂1例，肾破裂3例，肠系膜挫伤11例，腹膜后血肿17例，膀胱破裂2例，胰腺损伤1例，膈肌破裂2例，肝后大静脉撕裂1例，胃、肠挫伤16例。腹内2个脏器损伤61例，合并胸部损伤28例;其中2例心脏损伤，合并颅脑损伤16例，合并四肢或骨盆骨折15例。
1.2 诊断
依据致伤因素、受伤时间、部位，患者的一般状况，全面的体格检查，再结合腹腔穿刺、辅助检查可明确诊断。(1)腹腔穿刺 本组病例行腹腔穿刺276例，阳性248例，阳性率90%。(2)辅助检查 均行B超检查，215例阳性，阳性率69%，137例行CT检查，117例阳性，阳性率85%，腹部立位平片254例，显示膈下游离气体30例，剖腹探查证实空腔脏器破裂42例，阳性率71%。
1.3 治疗方法及结果
(1)非手术治疗86例，其中Gay分级在Ⅰ～Ⅱ级脾损伤46例，肝挫伤8例，肠挫伤及系膜挫伤15例，腹膜后血肿17例，其中3例脾破裂在保守治疗中出现延迟性出血中转手术治愈。(2)226例行手术治疗，其中脾切除112例，肝清创缝合或部分不规则切除术44例，肠切除或修补术35例，胃破裂修补术2例，胆囊破裂切除术1例，胰周引流术1例，膈肌修补术2例，肠挫伤及系膜挫伤行浆膜面修补、止血术12例，膀胱修补造瘘术2例，肝后大静脉撕裂纱垫压迫止血术1例，左肾切除腹膜后血肿清除3例，十二指肠修补、血肿清除术3例。探查阴性4例，死亡10例(3%)，其中死于肝后大静脉撕裂致大出血1例，2例入院后因合并胸部外伤，严重多脏器损伤，术前准备中死亡，死于多脏器功能衰竭3例，死于呼吸窘迫综合征2例，死于腹腔感染、中毒性休克2例。
2 讨论
2.1 诊断
腹部闭合性损伤由于创伤、失血常有不同程度休克，具有腹膜炎体征，不伴有贫血者应首先考虑空腔脏器破裂损伤;具有失血性休克首先考虑实质性脏器损伤出血，依次为脾破裂、肝破裂及腹膜后大血肿;具有血尿者应首先考虑肾挫裂伤、膀胱破裂及尿道损伤;具有腰背部剧痛、腹胀者，应排除胰腺、十二指肠损伤、后腹膜血肿;腹部损伤较重，无失血征象者，但出现休克应考虑有无合并胸部损伤，特别是心脏钝挫伤。心脏彩超、心电图可明确诊断，心电图表现为心梗的图形。诊断能否及时、准确直接影响到病人的预后，腹腔穿刺简便易行，阳性率高，本组达90%，尤其适合危重不宜过多搬动的病人。本组B超检查阳性率69%，CT检查阳性率85%，腹部立位平片阳性率71%。CT和B超可判断腹腔积液情况，实质性脏器受损程度及损伤部位。空脏脏器损伤早期诊断较困难，腹部X线片阳性率不高，本组71%，腹腔穿刺阳性率高，是腹部闭合伤的首选辅助检查，阳性率可达90%以上[1]。空腔脏器损伤延误诊断将引起严重并发症，一旦误诊将造成严重后果。因此高度怀疑空腔脏器损伤，辅助检查不支持，又没有手术指征者，应严密观察病情变化，30min监测BP、体温、血常规、观察腹部体征一次，必要时反复多次多部位腹腔穿刺，或腹腔穿刺灌洗，并积极做好术前准备，有剖腹探查指征者应急诊手术，剖腹探查既是诊断又是治疗的手段，尤其对结肠破裂者尤为重要，既使探查阴性也无过错。探查较晚将可能出现多脏器衰竭、呼吸窘迫综合征，本组5例，探查阴性1.2%。
2.2 治疗
手术是腹部闭合性损伤的主要治疗方法。本组226例手术治疗，86例损伤轻度，生命体征较平稳患者，在严密观察临床征象、B超、血常规动态检查下采用非手术治疗，其中3例脾破裂中转手术治愈，无并发症发生。及时正确的抢救治疗是降低病死率的关键，腹部闭合性损伤合并腹外多发性损伤者病情危重，必须优先处理对生命最直接危险的脏器损伤，如开放性血气胸、颅内大血肿，要维持呼吸道通畅、及早快速输液、输血扩容纠正休克。如病人腹腔内有活动性大出血，复苏措施不能稳定疗效，应立即开腹[2]。我们曾成功抢救1例脾破裂病人，入院时BP 0mmHg、呼吸停止、心跳微弱、意识丧失，在快速输液，加压输血的同时，开腹手术切脾止血，术后6h苏醒，脱离呼吸机，随访无后遗症。因此手术止血是最根本的抗休克措施，不应一味等血压回升、一般情况改善后手术而丢失手术时机。
术中探查要认真仔细，逐一探查不要遗漏，进腹后首先探查有无出血，并控制出血，然后再探查空腔脏器损伤。腹膜后血肿探查要慎重，探查时如发现以下情况应怀疑胰腺损伤，(1)大网膜有白色皂化斑;(2)十二指肠、小网膜囊、肠系膜根部、胰腺周围的后腹膜积气、积液和血肿;(3)腹腔内发现来源不明的血性或棕色液体[3]。剖腹时发现十二指肠附近有腹膜后血肿，必须打开，一旦看到有胆汁污染或积气即是十二指肠破裂的明证。同时要重视不易损伤部位的脏器，本组1例胆囊破裂，术前诊断肝破裂，1例脾破裂合并膀胱破裂，漏诊，行二次手术。
手术要规范，遵循“保全生命第一，保全器官第二的原则”[4]。脾破裂根据受损情况行脾切除、脾部分切除、脾切除加脾片网膜种植术。肝损伤后行肝修补术、肝脏不规则切除术，肝损伤处理要点是止血，彻底清创缝合、引流，较深的肝破裂缝合时忌留死腔。单纯小肠破裂处理较简单，对于大肠损伤受伤时间少于6h，腹腔污染轻的，如局部肠管损伤不严重可做单纯修补或I期肠切除，对于营养状况差，肠管损伤严重，腹腔污染严重，宜做肠造瘘较安全。对于后腹膜血肿，因骨盆骨折，脊柱损伤，后腹壁组织损伤，观察血肿无继续扩大或搏动者，一般不应切开后腹膜，但疑有髂血管破裂或肾活动性出血、胰腺、十二指肠损伤者则应切开探查，根据损伤程度酌情处理。常规放置腹腔引流管。本组1例脾破裂患者术后24h腹腔引流管引流量增多，为淡黄色，确诊为膀胱破裂，二次及时手术未造成后遗症。腹腔引流管对术后及时发现再出血、肠瘘、胰瘘非常重要。同时引流通畅也可防治腹腔感染、脓肿。
术后要重视重要脏器功能及生命体征的监护，防止MODS的发生，同时要正确处理合并伤，给予营养支持治疗和抗感染，早期使用广谱抗生素及抗厌氧菌治疗，早发现早处理并发症。本组术后死于并发症7例，其中多脏器功能衰竭3例，呼吸窘迫综合征2例，感染中毒性休克2例。因此术后的综合治疗对减少并发症，提高治愈率也非常重要。
【参考文献】
[1]裘法祖.重视闭合性腹部外伤的简而有效的诊断方法[J].临床外科杂志，2003，11(4)：201.
[2]吴阶平，裘法祖. 黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：952.
[3]潘光华，葛体池，郑旭东.腹部闭合性损伤178例诊治分析[J].重庆医学，2006，35(22)：2083.
[4]黄洁夫.加强以腹部创伤为主的多发伤的救治[J].中国实用外科杂志，1999，19(7)：387.
