经鼻盲探气管插管在创伤急救中的应用
发表时间：2011-09-16 浏览次数：420次
作者：林立荣 莫静机 吴耀辉 佛山市顺德区伦教医院 广东佛山 528308
【摘 要】 目的 观察经鼻盲探气管插管术在抢救创伤所致急性呼吸衰竭中的作用。方法 40例需人工辅助通气但意识或自主呼吸未完全消失的急性创伤患者，选择内径65~70 mm气管导管，平卧或半坐卧位，病情允许的患者给予表麻或静脉注射咪达唑仑015 mg/kg，病情危急者只需在导管前端涂抹少许石蜡油，头部轻微前屈或后仰，依气流声强度调整导管方向，在气流声最强处吸气时将导管插入声门，统计3 min内成功例数，3 min内未能完成或操作过程呼吸停止者改经口明视插管，接急救呼吸机后作进一步处理。结果 40例患者中33例3 min内完成，7例改经口明视插管，40例患者均未出现严重并发症。 结论 经鼻盲探气管术在创伤所致的急性呼吸衰竭抢救中取得了良好的效果。
【关键词】 经鼻盲探气管插管,创伤,呼吸衰竭,急救
急救工作中，急性呼吸衰竭是多种严重创伤的并发症，抢救此类患者需使用机械通气，经口明视气管插管是最快捷确切建立人工气道的方法。但急性创伤患者常遇到多种病因导致的颈项强直，牙关紧闭，门齿脱落，咽喉反射和自主呼吸尚未完全消失等情况，经口明视气管插管也存在不少弊端。我院于2004年至今采用经鼻盲探气管插管术救治创伤所致的重度呼吸衰竭患者共40例，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
需作呼吸机人工辅助通气的急性创伤病例40例，年龄17~67(372±65)岁，男31例，女性9例，创伤部位：重型颅脑损伤17例，颈部外伤骨折6例，胸部外伤7例，多处复合伤3例，腹腔内脏器损伤4例，下肢开放性骨折并失血性休克3例。患者共同症状：颈项强直，牙关紧闭，自主呼吸存在，但不规则，意识清楚或浅至中度昏迷。
12 插管方法
选择内径(ID)65~70 mm带气囊气管导管，取平卧位或半坐卧位，头部只需轻微前屈、后仰或嗅花位，如病情允许，经鼻喷入适量麻黄碱和1%丁卡因，或环甲膜穿刺注入气管内2%利多卡因2 ml，静注咪达唑仑015 mg/kg，病情危急者只需在导管前端涂抹少许石蜡油，导管进入鼻孔通过后鼻孔到咽后壁时依据气流声，轻轻转动导管，调整方向有明显气流声即到达声门，自导管听到吸气声时插入气管导管，通过声门到达主支气管时患者可因刺激发生呛咳，导管外口有气流和气雾随呼吸节律进出，接呼吸气囊加压，听诊两肺呼吸音是否对称，调整插入深度，导管套囊充气，胶带固定气管导管，连接急救呼吸机作进一步处理。
2 结果
40例患者中，33例在3 min内完成;3例在操作过程中病情变化，3例经反复试插失败，1例内径65 mm导管双侧鼻孔无法进入而放弃，不成功者立即改经口明视气管插管。40例患者均未出现气管内插管的严重并发症。
3 讨论
急性创伤是常见的急症，其中合并有呼吸衰竭的抢救必需争分夺秒，现场急救和急诊室、病房常使用的面罩和呼吸气囊不能完全纠正缺氧，容易出现胃内容物、上呼吸道异物、血液进入气管，且搬动过程中无法实施。人工呼吸机是目前纠正严重缺氧最确切的方法，在使用呼吸机之前需建立人工气道，气管插管是最快捷有效的途径。其中经口明视插管法最常采用，但经口明视插管也存在一定局限性，主要表现在病人需平卧于合适高度台面，头后仰，有足够的张口度，病人意识和反射未完全消失时置入喉镜不易耐受、心血管反应强烈，需辅助麻醉和肌松剂，使用麻醉和肌松后应立即完成插管，对操作者的熟练程度要求较高，在设施简陋和人力不足的场所进行风险较大。颅脑外伤患者常出现颈项强直，张口困难，门齿脱落，口腔咽喉积血致无法暴露声门，插管困难时有发生。颈椎骨折应限制头颈部活动，也不宜作经口明视插管。气管切开需严格按照手术操作规程，技术要求高，一般需外科医生完成，损伤大，术中、术后并发症多，手术时间长，据统计需25~70(476±203)min[1]，长期留置护理工作量大，肺部感染发生率高，还可能出现外套脱落等意外。
经鼻盲探气管插管术是一种传统方法，患者头部保持自然位，近年来倍受国内外专家在临床麻醉和急救中推崇[2]，不像明视插管时需口-咽、咽-喉、喉-气管三线合一才能完成，该技术用于危重患者抢救能在非合作体位下应用，临床工作中能够及时解决明视插管不能解决的难题，同时不需要以医务人员操作意识为转移，本方法需要熟悉颌面部解剖，有一定插管操作技术基础。选择通畅的鼻腔，操作时要轻柔，切忌用力过猛，硬插，不准向头端方向插管，以免加重损伤出血，无禁忌证时左手略抬高患者枕部，轻度前屈或后仰头部配合插管，成功率会明显增高，清醒患者可先行充分表麻，静注少量镇静、镇痛药物，缓解紧张情绪，减少应激反应，再行插管。经鼻插管易于固定，耐受性好[3]，增加患者舒适感，便于口腔护理。因此，经鼻盲探插管能体现出明显的优越性。但一般耗时较长，不适宜于呼吸已停止的患者抢救。
本地区是工业、交通发达的地区，创伤急救所占急诊比例大，经鼻盲探气管插管术无需麻醉和肌松，无需借助喉镜暴露声门，可平卧于低矮的担架，甚至地面，半坐卧位也能进行，更适用于大型工伤、交通事故，自然灾害等现场急救和门急诊、病房内实施。向基层医院、诊所、社区卫生服务站医务人员培训与普及此项技术将有重大意义。
参考文献
[1] 张剑锋,赵晓琴.经鼻盲探气管插管在抢救呼吸衰竭病人中的应用[J].蛇志,2007,19(3):26-27.
[2] 黄祖佑.经鼻和经口气管插管抢救呼吸衰竭的比较[J].中国危重急救医学,1998,10(2):105-106.
[3] 徐红梅,张国庆,来庆阁.长期气管插管呼吸支持抢救呼吸衰竭危重患者48例[J].中国危重急救医学,2002, 14(3):170-171.
