21例十二指肠损伤的诊治
发表时间：2011-11-29 浏览次数：426次
作者：蔡涛,杨苏锦,陈康,李贵忠,杨文 作者单位：贵阳市第二人民医院外一科
【关键词】 十二指肠
十二指肠损伤是一种严重的腹内空腔脏器损伤，约占腹内脏器伤的3%～5%。由于十二指肠解剖上的特殊性，多合并其他脏器的损伤，诊断及处理困难。我院1990-2005年共收治十二指肠损伤患者21例，现就其诊治情况报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
全组21例，男15例，女6例;平均年龄31.7岁(8～62岁)。损伤原因：车祸伤15例，挤压伤3例，坠落伤2例，石块击伤1例。单纯性损伤5例，其余为复合伤，包括腹膜后血肿3例，肝脏损伤3例，胃肠损伤3例，脾脏损伤2例，肝脾损伤2例，胰腺损伤1例，肝脾损伤、腹膜后血肿、肋骨骨折1例，脾脏损伤、肋骨骨折、左侧股骨干骨折1例。
1.2 临床表现及辅助检查
本组均有不同程度的腹痛，腹膜刺激征阳性，行腹腔穿刺。抽出不凝血8例、混浊液体3例。B超提示腹腔积液16例。X线片见膈下游离气体5例。CT检查5例提示十二指肠腔外积气、积液。
1.3 手术方式
单纯修补+胃造瘘空肠造瘘术13例，十二指肠破口与空肠RouxenY吻合术4例，胃窦切除胃空肠吻合术3例，Cogbill改良十二指肠憩室化再简化手术1例。合并其他脏器损伤者进行相应处理。
2 结果
术前经CT检查确诊5例，剖腹探查中确诊16例。其中10例发现右侧横结肠系膜根部黄染，2例发现十二指肠球部损伤，2例发现十二指肠旁后腹膜积气、黄染。术后出现肠瘘5例，经腹腔引流管持续引流，空肠营养管肠内营养，于术后37～106 d愈合。患者因肋骨骨折、肝脾破裂、小肠系膜根部及横结肠系膜根部血肿死亡1例。
3 讨论
3.1 术前诊断
十二指肠损伤发生率低， 常合并其他脏器损伤，大部分位于腹膜外，早期无明显体征，故术前诊断相当困难。我们体会以下两方面有利于术前对十二指肠损伤的诊断： (1)凡有腹部严重钝性损伤，尤其是前后挤压伤，应警惕十二指肠损伤可能。对腹部症状和体征应动态观察，特别是腹膜后十二指肠损伤，临床症状出现慢，应反复多次进行腹部检查。(2)正确应用辅助检查。在诊断十二指肠损伤时，CT明显优于X线片。常见特征是十二指肠腔外、右肾前旁间隙游离气体和/或液体积聚，右肾周阴影模糊，十二指肠扩张，造影剂前进中断，不再进入远端十二指肠。本组术前经CT检查确诊5例。
3.2 术中探查
剖腹探查是发现十二指肠损伤的主要手段。本组16例是在剖腹探查中确诊。死亡1例因术者担心后腹膜血肿引起无法控制的出血而未探查十二指肠，造成漏诊，再次手术发现十二指肠横段损伤，术后休克无法纠正死亡。因此我们认为凡十二指肠旁血肿应作Kocher切口探查十二指肠第二段，肠系膜根部及横结肠系膜根部血肿，应提起横结肠切开横结肠根部腹膜及Treiz韧带探查十二指肠第三、四段。
3.3 手术方式
十二指肠损伤术式的选择应根据十二指肠损伤的部位、程度、范围、受伤时间、腹腔污染境况及患者全身情况决定。我们认为：(1)破口小(未超过周长的2/3，如破口与长轴平行长度小于1 cm)、受伤时间短(12 h以内)、无胆管及胰头损伤者，采用单纯十二指肠修补，同时做胃造瘘插管或/和空肠造瘘逆行插管至十二指肠破口附近行十二指肠引流减压。在空肠造瘘口远端约5 cm处再做一造瘘，术后行肠内营养。本组采用此术式13例，早期修补后只做了胃造瘘引流减压，发生肠瘘4例，以后加做了空肠造瘘逆行插管引流减压术后未再发生肠瘘。(2)十二指肠损伤缺损大、裂口周围有严重挫伤水肿，采用十二指肠破口与空肠RouxenY吻合术。本组4例采用此手术，无并发症。(3)十二指肠壁广泛严重挫伤、十二指肠多处破口、合并有胰腺损伤或再次剖腹探查才发现十二指肠损伤者，采用十二指肠憩室化手术或Cogbill改良十二指肠憩室化再简化手术。本组采用十二指肠憩室化手术3例，1例术后发生十二指肠瘘。有1例因第1次手术漏诊，术后出现休克，再次手术探查，采用Cogbill改良十二指肠憩室化再简化手术，术后休克无法纠正死亡。(4)对于严重十二指肠广泛损伤，周围组织缺损，累及胰头、胆总管的复合伤，可采用胰十二指肠切除术，这是不得已时采用的手术方式。该手术创伤大、时间长、病死率高。
