创伤性蛛网膜下隙出血行持续性腰大池脑脊液引流疗效观察及护理

　　作者：谭国珠,韦颜,陈小梅　　作者单位：529500，广东省阳江市人民医院

　　【摘要】 [目的]探讨微创持续性腰大池脑脊液引流(CLCFD)在治疗急性脑外伤后创伤性蛛网膜下隙出血(tSAH)的临床效果。[方法]对92例急性脑外伤后tSAH病人随机分为对照组和观察组各46例，对照组采用常规治疗并于伤后第2天行常规腰穿术，观察组采用常规治疗并于伤后第2天行CLCFD，分析对比两种方法的效果。[结果]观察组疗效明显优于对照组。[结论]CLCFD方法简单，操作方便，疗效确切，创伤小，安全有效。

　　【关键词】 腰大池脑脊液引流,创伤性蛛网膜下隙出血,护理

　　创伤性蛛网膜下隙出血(traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH)在颅脑损伤中较为常见，在重度颅脑损伤中的发病率为33%～40%，在轻度颅脑损伤中的发病率2%～3%;同时，tSAH病人中合并其他颅内损伤病灶的发生率为89%[1]。应用微创持续性腰大池脑脊液引流(continuous lumbar cerebrospinal fluid drainage，CLCFD)治疗tSAH效果良好。现将护理介绍如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　我科2003年3月—2006年5月收治97例急性颅脑外伤后tSAH病人，5例放弃治疗，有效研究对象92例，其中男66例，女26例;年龄6岁～71岁，平均39.5岁;伤后至入院时间0.5 h～8.0 h，平均3.5 h;交通伤44例，坠落伤22例，摔伤15例，打击伤11例。所有病人入院时均行头颅CT扫描，结果显示蛛网膜下隙形状不规则的条索状高密度影，多见于侧裂池、纵裂及脑表面蛛网膜下隙，根据KakairekaHijdra法[2]：蛛网膜下隙出血量，计分总分48分，6分以下为少量出血，6分～13分为中度出血，13分以上为重度广泛出血。本组14例为少量出血，57例为中度出血，21例为重度出血。

　　1.2 材料与方法

　　1.2.1 材料

　　一次性硬脊膜麻醉穿刺包1个，其内有1.8 mm直径穿刺针1根，直径1 mm细塑料导管1根，其上有25 cm的刻度标记，总长约40 cm。另备无菌输液器1个，无菌引流袋1个组成为1套装置。

　　1.2.2 方法

　　1.2.2.1 治疗方法

　　随机分为对照组和观察组各46例，两组病人性别、年龄、蛛网膜下隙出血量等差异均无显著性。常规治疗包括常规输液、止血、脱水降颅压、钙离子拮抗剂、防止感染、营养神经、营养支持疗法等治疗。对照组采用常规治疗并于伤后第2天行常规腰穿术，1 d或2 d 1次，缓慢释放脑脊液，一般每次放液量10 mL～70 mL，平均每天40 mL。观察组：采用常规治疗并于伤后第2天每日行CLCFD，病人取侧卧位，在局部麻醉下取腰3～腰5椎间隙穿刺，进入蛛网膜下隙后，进入深度3 cm～6 cm，见脑脊液流出拔针芯,先测颅内压(ICP),如果压力大于200 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa)，则缓慢释放脑脊液至压力低于200 mmH2O，再缓慢置入直径1 mm细导管，放入腰椎管蛛网膜下隙间隙6 cm～12 cm(儿童6 cm,成人12 cm)[3]，退针局部缝1针并用纱布覆盖，胶布粘贴牢固，导管远端接输液器和引流袋，经茂菲氏滴管观察引流速度和性状，调速器控制引流速度，每分钟2滴～5滴，每天引流量80 mL～400 mL(平均200 mL)。终止腰穿或引流条件：连续2次测ICP正常，引流液清亮，脑脊液中红细胞(RBC)<100×106/L、白蛋白(TP)<0.8 g/L。

　　1.2.2.2 疗效判定

　　按格拉斯哥预后评分标准。良好：意识清楚，言语及肢体功能恢复正常;中残：意识清楚，生活能自理;重残：意识清楚，需他人照顾;植物样生存：长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态;死亡。

　　1.2.2.3 统计学方法

　　使用SPSS10.0统计软件进行统计分析。

　　2 结果

　　观察组伤后开始引流时间：短的伤后3 d，长的伤后10 d。引流液转清时间：轻度脑挫伤及蛛网膜下隙出血者，引流1 d或2 d后脑脊液即开始转清;中重度脑外伤者，引流5 d或6 d后开始转清。脱水、利尿药用量减少,住院天数比对照组平均少7 d。拔管时间：最短2 d拔管，最长20 d拔管。3例病人术后10 d术区肿胀加重，CT提示交通性脑积水并脑室穿通畸形，经引流后骨窗塌陷，但夹闭后又复隆起，行分流术后治愈。对照组行腰椎穿刺术，1 d或2 d 1次，平均每人2次～5次。随诊5个月后进行疗效评价。

　　3 CLCFD术后护理

　　3.1 引流袋放置

　　体位可取随意体位，因引流管细，仅1 mm直径，每分钟流量较少，故宜悬吊在床下20 cm的高度，既稳定又不会超引流量而导致严重颅内低压。

　　3.2 控制流速

　　正常生理情况下，成人脑脊液生成速度为20 mL/h，每天可生成500 mL左右的脑脊液[4]。本组病人每天引流量80 mL～400 mL(平均200 mL)，每分钟2滴～5滴为宜。引流速度过快或过量容易诱发脑疝，或使脑体积过快缩小，引起桥静脉撕裂而导致硬膜下血肿[5]。本组有3例因脑脊液引流过多出现低颅压性头痛，即予平卧，停止引流后病人症状逐渐消失，未发生气颅及脑疝。

　　3.3 流通状态

　　尽可能地争取保持匀速外流，防止骤然大幅度变化，脑或血管特别是静脉在拉锯式过程中破裂出血或机械性脑损伤，加重脑水肿。注意观察管道有无引流物，如蛋白絮状物、小血凝块或挫碎脑组织,检查是否堵塞、管道压闭、扭曲、折叠等，翻身时注意不要牵扯或疏忽大意将管拔出。本组有2例病人术后第2天头痛难忍，引流滴速不通，经观察发现管内有破碎脑组织及小血凝块堵塞，经处理无改善，报告医生更换引流管，病人症状明显减轻。

　　3.4 引流物内容的动态变化

　　观察脑脊液的色泽、清亮度，血性转清时间，疑有感染即行脑脊液生化及细胞学检查，1 d或2 d更换引流袋1次。

　　3.5 密切观察病情

　　观察病人生命体征、意识、瞳孔及肢体的变化，30 min～60 min监测1次，注意有无发热、头痛、呕吐、躁动，警惕颅内感染症状，注意高颅压与低颅压区别，如为坐起、站立或行走时头痛剧烈，平卧后症状明显减轻，为低颅压表现，应夹闭观察，拔管。本组有3例坐起头痛、平卧停止引流后，病人症状逐渐消失。

　　3.6 保持呼吸道通畅

　　及时清理呼吸道分泌物，低氧血症在重症颅脑损伤中的发生率高达48.0%～72.3%[6]，一般供氧浓度在30%～50%，保持血氧饱和度在97%以上，以免脑缺氧加重脑水肿，加重昏迷。

　　3.7 加强基础护理

　　保持口腔、皮肤清洁，定时翻身防止压疮，预防并发症的发生。

　　4 讨论

　　对照组在常规治疗基础上反复行腰穿释放血性脑脊液。操作时间长、反复、释液量不稳定，病人痛苦，反复操作易增加颅内感染的几率，且反复操作易致局部红肿及蛛网膜下隙粘连等。观察组采用CLCFD，是遵循脑脊液循环再生的生理、在接近生理压力下运作，持续置管引流量大且稳定，远大于每次腰穿的释液量，将蛛网膜下隙的血性脑脊液引流出来，减少无菌性炎症的血性刺激物，引流置换脑脊液量大，甚至达到每天产生的生理量脑脊液，从而加快了蛛网膜下隙积血的清除速度，较大量地引出非正常脑脊液的同时，促进了正常脑脊液的分泌和循环，起到不断冲洗和稀释的作用，减少了远期脑积水的发生;减少血性脑脊液，可以减少和防止脑血管痉挛的发生，降低颅内压、改善大脑脑干功能，减少脑损伤、脑疝形成及脑梗死的发生。

　　创伤后脑水肿是脑挫伤后的必然病理改变。传统主要应用甘露醇和呋塞米进行治疗。但甘露醇对血脑屏障破坏的脑水肿区无脱水作用，大剂量反复使用甘露醇，不仅可因甘露醇分子溢出血管外，使脑水肿恶化，出现明显颅压反跳现象，且有使血浆渗透压高出正常范围，引起酸中毒及肾脏损害的危险。大量呋塞米可使电解质紊乱，血糖升高[4]，同时增加了护士工作量。脑外伤后，伤侧的脑组织水肿并向对侧移位，行腰椎穿刺放液时，一般每次为10 mL～20 mL，原则上放液后的末压应不低于放液前初压的一半，否则会加重大脑移位，引起脑疝造成严重后果[4]。CLCFD的排放速度很慢，不会出现突然压力差改变导致人脑移位。随着持续缓慢的脑脊液引流，一定量的脑脊液被排出颅外，压力/容量曲线左移接近水平，脑顺应性变大，达到降低颅内压、增加脑血流灌注，减少脱水药的用量，预防水、电解质的紊乱和肾功能的损害。

　　总之，CLCFD在脑外伤后tSAH病人治疗护理中，克服了传统脑脊液外漏做腰穿的禁忌，减少了甘露醇、呋塞米的用量，较好地预防了水、电解质紊乱及肾功能障碍等并发症，也减少了医生、护士反复腰穿、脱水、利尿治疗中的工作量，颅内压下降满意，减轻病人痛苦，减少并发症的发生，方法简单，操作方便，疗效确切，创伤小，安全有效。

　　【参考文献】

　　[1]王玉胜.外伤性蛛网膜下腔出血对重度脑挫裂伤预后的影响[J].齐齐哈尔医学院学报,2003，24(10)：22.

　　[2]Hijdra A，Bronwers PL，Vermeulen M，et al.Grading the amount of blood on computed tomograms after subarachnoid hemorrhage[J].Stroke，1990，21(8)：11561161.

　　[3]李国平，黄思庆，惠旭辉,等.289例持续腰大池脑脊液引流在神经外科应用的临床总结[J].华西医学,2000,15(1):53.

　　[4]丘绪襄，廖文满.颅脑损伤[M].成都：四川科学技术出版社,1995：1.

　　[5]陈茂君，王春芝，王睿.神经外科患者行持续腰穿外引流的护理[J].中华护理杂志，2002，35(9)：537538.

　　[6]沈洲明，王汉东.腰大池置管持续引流在神经外科中的应用[J].中华神经外科疾病研究杂志，2006，5(1)：8182.

　　[7]夔花.颅脑损伤患者气道排痰的护理管理现状[J].当代护士，2008(1):8.