负压封闭引流术应用在骨科上肢创伤的护理体会

　　 贺丹 作者单位：430070 湖北武汉，广州军区武汉总医院

　　【摘要】 目的 探索采用负压密闭引流技术(VSD)治疗开放性上肢创伤后肢体组织缺损手术的护理疗效。方法 通过对12例上肢开放性创伤患者实行VSD技术进行临床观察和分析，并对其采取有效地护理措施。结果 12例术后持续负压引流5～15天，去除引流装置，掀起护创负压吸引贴膜，6例创面植皮后愈合;3例创面直接缝合愈合;1例创面坏死，肌肉坏死，需行截肢手术;2例5～10天更换VSD护创材料1次，共3次，根据创面/腔及引流液情况调整VSD护创材料置入的深度，待创面肉芽组织生长，创腔变浅后改为普通换药，10天后愈合。住院时间12～46天，平均20天。结论 VSD应用在骨科上肢创伤中，在手术后维持患者适当的体位，保持持续恒定的负压吸引，密切的护理观察，合理、正确地进行引流管的护理是VSD术后护理的关键环节。

　　【关键词】 负压封闭引流术; 骨科上肢创伤;护理

　　上肢创伤是临床常见的急性损伤，损伤后血液循环差，易致骨质外露，常合并感染，创面难以愈合，对于创面不新鲜的组织皮肤大面积缺损、肌腱外露，临床上单独换药争取早日植皮是一个很漫长的过程。上肢对人体的功能至关重要。每次换药清除坏死组织既给患者带来肉体上的痛苦，长时间治疗又给其带来经济负担。负压封闭引流术(VSD)的应用保证了创面新鲜，避免交叉感染，促进组织修复，是治疗皮肤缺损的有效方法。VSD敷料(商品名为维斯第)为武汉维斯第医用科技公司生产的白色泡沫型合成敷料，成分为聚乙烯醇，无刺激性，抗张力强，有良好可塑性、透水性和生物相容性。粘贴薄膜为施乐辉半透膜，对皮肤无刺激，同时具有防水和阻止细菌入侵的作用，VSD装置采用病房中心负压引流装置。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本科自2010年11月—2011年4月开展此类手术12例，男8例，女4例;年龄24~58岁，平均41岁。伤口开放创面在20cm×10cm~3cm×4cm之间。其中车祸外伤5例，爆炸伤3例，机器绞伤和高处坠落伤各2例。损伤类型分别为：组织损伤及皮肤缺损6例，开放性粉碎性骨折4例，骨筋膜室综合征2例。均为伤后急诊入院行手术治疗。损伤部位有：(1)右尺桡骨开放性粉碎性骨折;(2)右锁骨骨折，右颈肩部软组织挫裂伤;(3)左肱骨开放性骨折;(4)左上肢大面积皮肤缺损;(5)右手碾压伤。

　　1.2 方法

　　所有患者均在手术室实施彻底清创，异物清理，采用VSD技术[1]，对创区严格清创，彻底止血，尽量缩小皮肤及软组织缺损的范围。伴有骨外露，将外露的皮质表面钻孔数个，钻透双侧皮质，以提供血液营养，以从中长出新鲜的肉芽组织和周围肉芽组织逐渐覆盖外露的骨骼和肌腱。在伤口表面覆盖VSD敷料，按照创区的形状，修剪VSD敷料并缝合。用半透生物膜封闭伤口和VSD敷料，要超过伤口边缘与周围皮肤密合，变成闭合伤口，连接VSD敷料的硅胶管，另一端通过三通管与负压吸引装置连接[2]。治疗过程中必须保持密封有效负压状态，使渗出的组织液经过VSD敷料过滤后，将有活力吸附组织上的组织细胞保留，而失去活力的组织细胞及组织液通过留置的吸引管被吸出，使创面保持清洁新鲜的状态，血液循环加速，从而快速在1周内生长出新鲜肉芽组织，在植皮后成活率甚高，且外形光滑平坦。裸露的肌腱、骨骼周围在1周内可以生长出新鲜的肉芽组织，从孔道中长出新鲜的肉芽组织和周围肉芽组织逐渐爬行，约2周左右最终完全覆盖裸露的肌腱和骨骼表面。二期再根据损伤部位的功能需要，行游离植皮或皮瓣移植。引流管从创面边缘或正常组织截孔引出，用半透膜粘贴整个创面，将引流管接通负压(40~60kPa)。回病房后连接病房中心负压装置并观察VSD装置的有效状态。

　　2 护理

　　2.1 术后患肢护理

　　术后将患肢置于功能位，严禁下床活动。合并骨折肢体，做好固定并保持体位的舒适，注意观察肢端末梢血运、肤温、肤色、感觉及肢端活动。如发现患肢血运差，皮肤温度低，感觉麻木，及时向医生汇报。夹板或石膏固定的骨突部位，防止压疮形成，行骨牵引的患者，注意保持牵引的位置正确，牵引有效。

　　2.2 密切观察，有效引流

　　经常巡视病房，检查吸引器的运行情况，保持负压恒定，引流管管形存在，且无液体积聚，负压过大或过小，都不利于创面的愈合，保持有效负压是负压封闭成败的关键，负压的高低及有无中断直接影响引流的效果，保持负压调整到0.04～0.06kPa之间[3]。嘱患者取合适卧位，避免压迫引流管。翻身时避免扭曲、牵拉，防止引流管脱出。注意查看引流液的颜色、性质和量。如果引流管堵塞，可用5ml注射器吸生理盐水反复冲洗直至通畅。更换负压引流瓶要及时，勿使引流液逆行到VSD敷料内，特别注意三通接头处、皮肤皱褶处以及外固定器周围，查看是否漏气，保证有效引流。做好护理记录。

　　2.3 引流管的护理及引流液的观察

　　搬运患者或患者外出检查时，使用两把止血钳左右交叉夹闭引流管，反折引流管接负压引流瓶端，用无菌纱布包裹后，妥善固定后再行检查。严密观察引流液的颜色、性质、气味、量，并做好记录。手术后前3天每日引流量100～300ml，为陈旧性暗红色液体;当发现有大量新鲜血液被吸引出时，应及时报告医师，仔细检查创面内是否有活动性出血，并及时正确处理。第4天后引流液开始明显减少，为稍混浊的渗出液，同时肢体肿胀逐渐消退。每日晨更换引流瓶, 更换吸引瓶时要防止引流管内的液体回流到VSD扩创材料内。其更换步骤是先钳夹引流管,关闭负压源, 更换引流瓶底液，重新安装引流瓶完好后，松开钳夹，打开负压源，观察负压源恒定无漏气。 在操作过程中引流管不能高于创面，严格无菌操作,避免医源性感染。

　　2.4 创面的观察及护理

　　应用VSD不需每天换药，1次封闭可保持有效引流5～7天。要尽量避免薄膜下积液，同时注意观察VSD敷料是否塌陷，如果瘪陷表示有效，如果恢复原状表示膜下积液，负压失效。密切观察创面情况：包括颜色、有无分泌物、有无异味。同时注意有无大量新鲜血液被吸出。观察VSD敷料有无隆起及薄膜下是否有液体聚集，如有异常，即通知医生及时处理，防止VSD敷料出现干结、硬化。在护理中，严格交接班，仔细观察，及时处理各种故障，加强创面的护理。定期检查各接口是否松动，给予调整。皮肤粘贴薄膜时避免过度牵拉及反复粘贴，预防张力性水泡的发生。观察体温、脉搏情况,若体温持续升高,则提示创面引流无效,或有感染加重的趋势,应及时更换敷料,并给予抗感染治疗。

　　2.5 疼痛的护理

　　由于骨折合并严重污染、组织缺损、坏死，患者疼痛明显。在护理观察中要评估其疼痛部位、时间、性质、伴随症状，通过调整舒适体位，分散患者的注意力，必要时给予镇痛药等措施以缓解疼痛，保证充分的睡眠和休息。

　　2.6 饮食指导，功能锻炼

　　为促进创面愈合，鼓励患者多摄入富含高蛋白、高纤维素、易消化的食物，保证每日足够的热量摄入。严禁烟酒。功能锻炼是骨折愈合的一个重要环节,早期正确的功能锻炼可以促进局部血液循环,加快骨痂形成,促进骨折愈合,减少和避免肌肉萎缩、关节僵硬骨质疏松、深静脉血栓等并发症,使患肢恢复正常功能。锻炼应循序渐进,持之以恒,活动时要适度,避免敷料松脱造成无效负压。上肢肌力练习：掌指关节、腕关节主动活动,握、松拳训练,最大限度握拳,持续10s,然后过伸掌指关节,持续10s,重复20次为1组,3～4组/d。

　　2.7 心理护理

　　经常巡视病房，多鼓励患者，适时地对患者进行健康教育，同时注重患者的个体差异，根据患者不同的年龄、性别、职业、文化程度，分析患者的性格特点，给予个性化的心理护理。

　　3 结果

　　12例术后持续负压引流5～15天，去除引流装置，掀起护创负压吸引贴膜，6例创面植皮后愈合;3例创面直接缝合愈合;1例创面坏死，肌肉坏死，需行截肢手术;2例5～10天更换VSD护创材料1次，共3次，根据创面/腔及引流液情况调整VSD护创材料置入的深度，待创面肉芽组织生长创腔变浅后改为普通换药，10天后愈合。住院时间12～46天，平均20天。

　　4 讨论

　　负压封闭引流技术(VSD)于1992年由德国UIm大学创伤外科FIeischman博士首创(VSD)[4]，VSD敷料是通过全方位引流去除细菌培养基和创伤后受损组织产生的毒性分解产物，减少机体组织的毒性产物的重吸收，避免二次打击所致的“全身炎性反应”，同时半透膜的密封阻止了外部细菌进入创面，保证了创面内和皮肤的水蒸气正常透出，将开放创面变成闭合创面，用可控制的全方位负压，为主动引流提供了动力，促进了局部的血液循环加快，刺激了组织新生[5，6]，缩短治疗时间，减少了患者的痛苦和经济负担，减少了医务人员的工作量，因而进行良好护理，术后维持适当体位，做好VSD敷料观察、引流管护理，保持引流管通畅，维持负压引流的有效性是治疗成功的关键，通过营养支持，疼痛及睡眠干预、早期功能锻炼，使患者达到最佳康复效果。

　　【参考文献】

　　1 裘华德,王彦峰.负压封闭引流技术在腹部外科的应用.中华医学杂志,1998,22(3):119-120.

　　2 王彦峰,陶世明,陈务民,等.应用医用泡沫材料负压封闭引流治疗复杂创面感染.中华实验外科杂志,1997,14(5):312.

　　3 陈巧玲,禤焕霞,黄萍.应用封闭式负压引流技术治疗大面积感染创面的观察及护理.国际医药卫生导报,2006,12(10):114.

　　4 裘华德，宋九宏.负压封闭引流技术，第2版.北京：人民卫生出版社，2007：3.

　　5 周建大，刘进言，胡媛，等.负压引流与创面修复.中国全科医学，2009，12：913.

　　6 鄢飞，鲍同柱.负压封闭引流促进软组织创伤愈合的研究进展.中国全科医学，2008，11：539.