四肢大血管损伤的救治及护理

　　 罗燕　作者单位：广东省江门市新会人民医院手外科， 广东 江门 529100

　　【摘要】目的：探讨四肢大血管损伤病人的临床救治及护理。方法： 2004年1月至2007年9月对15例大血管损伤病人进行紧急止血、抗休克防治，急诊手术修复损伤血管，实施心理护理，进行护理干预，严密观察全身及局部情况，预防并发症、指导功能锻炼。结果：15例病人全部肢体存活，术后1例出现骨筋膜综和症，经切开减压等治疗后治愈，功能恢复达到预期效果。结论：及时有效的止血和尽快恢复有效循环血量是救治大血管损伤成功的基础，快速的血管修复，加上精心细致的护理是保证肢体存活，减少截肢的重要措施。

　　【关键词】 四肢大血管

　　Abstract:Objective:To report the clinical treatment and nursing of tussue defect in limbs. Methods: From January of 2004 to September of 2007, a total of 15 patients with tussie defect were treated with reparative emergency and mental nursing. Result:All patients were successfully treated after operation but one has iliac fascia syndrome. After session, decompression and other treatments, it was healed to the expected result. Conclusions:The foundation to treat tissue defect successfully is to stop bleeding effectively and timely as well as regain effective circulating blood volume quickly. A quick tissue repair and careful nursing are vital measures to ensure the survival of limbs so that amputation can be decreased to the least.

　　Key words: Tussue in limbs; Injury; Trentment; Nursing

　　随着工农业的发展及交通事业的不断发达，肢体外伤不断增多，特别是开放性大血管损伤，出血快，出血量大，病情危重，如救治不及时或处理不当，常导致肢体残疾，坏死截肢，甚至危及生命[1]。目前，常用主要的修复方法是应用显微外科技术进行吻合、修补及血管移植。我院手外科自2004年1月至2007年9月共收治四肢大血管损伤病人15例，全部行急诊手术探查修复，经精心护理，全部肢体存活，功能恢复达到预期效果，现将护理过程汇报如下：

　　1 临床资料

　　本组患者15例，男11例，女4例，年龄18～52岁。损伤原因：车祸伤4例，刀伤7例，机器伤4例。致伤部位：车祸致股骨骨折合并动静脉损伤2 例，下肢大面积皮肤撕脱伤并腘动脉损伤2 例，刀砍伤致肱动脉损伤4例，股动静脉损伤3 例，机器致左上肢骨折并肱动脉损伤4例。行血管吻合9例，修补6 例，合并有静脉移植3 例，术后1例出现骨筋膜室综合症及时切开行减张术后治愈。无1例截肢及死亡。

　　2 救 治

　　2.1 迅速止血，控制损伤部位的血管出血：四肢血管因管径不同，损伤后发生出血的程度和休克的发生率也不同。大血管如股动脉、腘动脉损伤后出血迅速，休克发生率高，故需尽快止血，尽量减少血容量的丢失。对活动性出血部位，在接诊时首先用无菌敷料加压包扎压迫止血或采用气动止血带止血，力量的大小能达到止血目的，以不影响肢体血循环为宜，压力均匀，避免引起局部血管神经的继发性损伤。注意观察止血效果，同时注意：使用止血带后应每小时放松5min，对患者进行适当的心理护理，因患者上止血带后有可能出现烦躁、心悸等止血带反应，争取患者的配合。本组病例均先采用加压包扎压迫止血，8例加用止血带止血。

　　2.2 防治休克， 迅速补充血容量： 本组患者均有不同程度的血容量不足，尽快恢复有效的循环血量是救治成功的基础。由于失血较多，静脉塌陷，难于穿刺故需果断行锁骨下静脉穿刺置管，禁止在损伤肢体远端建立静脉通道。遵医嘱快速输入平衡液或706代血浆，多能迅速扩充血容量，一般均能使血压回升。配血完成后，遵医嘱输入适量全血，保证重要脏器的血液灌注，从而留住患者的生命。

　　3 护 理

　　3.1 做好紧急的术前准备： 根据医嘱快速完成相关的检查，必要时行DSA检查，明确诊断。抽血验血常规、生化、凝血四项、输血前全套。备皮，更衣，留置尿管，同时保持静脉通道通畅。通知手术室备好相关器械，紧急手术治疗。术后病房按显微外科术后常规准备，备烤灯、手脚托等。术前有休克者床边备心电监护仪。

　　3. 2 心理护理： 本组患者均为急性起病，突发损伤疼痛、伤口流血、担心疾病愈后有无致残的可能等均存在忧虑、恐惧心理，亦发现有3例患者因失职兼受家属或领导的责备，产生悲观失望情绪，经及时了解受伤经过，并对陪护人员进行教育，对患者进行针对性的心理辅导，使患者安心接受手术。术后及时告知手术成功，消除患者思想顾虑，鼓励家属多陪伴患者，配合治疗及护理。

　　3.3 护理干预： 干预的内容①认识干预：向患者及家属宣教有关血管损伤的相关知识，包括心理、环境、吸烟、疼痛、维持补液的重要性等对术后恢复的影响，提高患者的遵医行为。本组患者均在术前及术后早期反复向病人及陪护进行教育。②行为干预：床边置禁烟标志、卧床休息标志。适当抬高患肢，制动。加强床边生活护理，如协助翻身、留置尿管会阴冲洗。定时了解患者的心理状况及反应，及时疏导，制止不良习惯，如吸烟、离床大小便等。本组病例经干预后均能遵医护指导，未发生不良效果。

　　3. 4 严密观察生命体征： 本组患者均有不同程度的血容量不足， 注意患者神志、生命体征情况，应用多功能监护仪， 监测体温、脉搏、呼吸、血压、SPO2等，对伤情重者进行CVP、24 h出入量、尿量监测，若CVP<5 cmH2O，尿量<30ml/h，则提示有效循环血容量严重不足，应快速补液;若CVP<15～20 cm H2O，提示血容量过多或心功能不全，应减慢输液速度，酌情予强心、利尿治疗，每天监测血生化、肾功能的动态变化，早期发现肾功能不全，早期处理。直到患者一般情况稳定。

　　3.5 肢体血循环的观察及血管危象的预防： 术后1周内每2h观察1次患肢末端的皮肤颜色、温度、张力、小动脉搏动等情况，注意与健侧对比，及时发现血管危象，防止血管痉挛和血栓形成及骨筋膜室综合征等并发症的发生。同时注意观察患者有无继续出血倾向及敷料渗湿情况，及时处理。肢体发绀提示静脉危象，皮肤颜色苍白，皮温降低、小动脉搏动消失提示动脉危象[2]。预防的方法是保持室内温暖、安静，室温过低时可用烤灯局部照射。室内禁止吸烟，防止尼古丁引起血管痉挛。疼痛患者及时给予止痛镇静药物。本组1例术后出现骨筋膜室综合征，及时发现切开减压后治愈。

　　3.6 并发症的预防护理：①保护重要脏器，预防急性肾功能衰竭：急性肾功能衰竭是肢体血管修复后最严重的并发症，死亡率接近50%[3]。早期快速纠正休克，改善肾灌注，是预防急性肾功能衰竭的关键。抗休克过程贯穿术前、术中、术后早期，在血压稳定休克纠正后及心肾功能尚可的前提下给予血管扩张剂、利尿剂静脉滴入，加速体内肾毒性物质的排泄。本组病人有1例术后出现少尿，经限制补液，改善微循环，床边透析等治疗后肾功能恢复。②预防褥疮：由于患者需绝对卧床休息，局部制动，翻身不便，早期可能出现褥疮，一旦出现，将影响治疗，故需Q2H翻身，用滑石粉保护，并注意保护骨突部位。本组病例无1例出现褥疮。

　　3.7 保持肢体适当体位，正确指导功能锻炼 ： 抬高患肢30。，使之略高于心脏并维持功能位，促进血液循环，减轻肿胀。在两周内，患肢严格制动，绝对卧床休息。此期间可进行远端肢体的被动屈伸活动，两周后进行主动功能锻炼。

　　4 小 结

　　四肢大血管因管径大，血液流速快，压力高，损伤后常因为出血量大，难以止血，易造成休克，危及患者生命。故及时有效的止血和尽快恢复有效循环血量是救治成功的基础。对有血管损伤的病人来说快速有效的止血措施，及早开放补液通路，纠正低血容量，积极快速的血管修复，加上精心细致的护理及严密的病情观察，及时处理血管危象和并发症，可大大提高损伤肢体的存活率，减少致残率。

　　【参考文献】

　　[1]刘晋才.显微手外科学[M].1版.济南:山东科技出版社,1993,3:471-472.

　　[2]李秋明，杨绍安.四肢大面积皮肤撕脱伤合并主要血管损伤患者的救治及护理[J].护理学报，2006，13(5)：48.