磁共振血管成像弥散成像不匹配在尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死中的应用

　　作者：秦树巧,张殿印,侯玉芹　　作者单位：河南安阳地区医院神经内二科 安阳

　　【摘要】 目的 研究磁共振血管成像弥散成像(MRADWI)不匹配在尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死中的临床应用价值。方法 符合溶栓标准且溶栓前行1.5 T超导磁共振(MRI)检查的36例急性脑梗死病人，根据MRI检查结果分为MRADWI不匹配组及MRADWI匹配组，给予尿激酶静脉溶栓治疗，比较2组间治疗前后神经功能缺损评分变化及不良反应的发生率。结果 溶栓治疗后第1天及第14天2组神经功能缺损评分比较差异有统计学意义(P<0.01)，溶栓治疗后第14天MRADWI不匹配组基本治愈率50.00%，总有效率94.44%， MRADWI匹配组基本治愈率5.55%，总有效率66.66%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05);2组溶栓后48h内不良反应的发生率(11.11%、55.56%)比较差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 磁共振血管成像弥散成像不匹配能准确预测缺血半暗带，指导尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死。

　　【关键词】 脑梗死,磁共振血管成像,磁共振弥散成像,缺血半暗带;尿激酶

　　磁共振血管成像与弥散成像不匹配对预测缺血半暗带是否有临床价值，能否作为尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的筛选手段，从而提高血管再通率，减少出血风险，本文对此进行了探讨。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 200807～200912于我科住院的符合溶栓的36例急性脑梗死患者，分为2组：MRADWI不匹配组18例，男12例，女6例，年龄43～68岁，平均(56.0±9.8)岁;MRADWI匹配组18例，男13例，女5例，年龄45～67岁，平均(55.0±10.2)岁。2组年龄、性别、既往史、治疗前神经功能缺损程度评分等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 入选标准 (1)符合第4届全国脑血管病学术会议修定的脑梗死诊断标准[1];(2)年龄<70岁;(3)发病6 h内的大脑中动脉供血区初次脑梗死患者;(4)瘫痪肢体肌力<Ⅲ级;(5) 无意识障碍;(6)家属知情同意静脉溶栓;(7)溶栓前行1.5 T超导磁共振(MRI)检查，证实为大脑中动脉供血区的脑梗死，排除脑出血;扫描序列包括T1WI、T2WI、磁敏感成像(SWI)、弥散加权成像(DWI)、磁共振血管成像(MRA)、FLAIR成像，且MRA未发现脑内血管动脉瘤及动静脉畸形，SWI无脑内微出血[4]。

　　1.3 排除标准 (1)治疗前神经功能障碍已改善;(2)近年来有胃肠道出血、活动性溃疡、血液系统疾病或有出血倾向者;(3)严重心、肝、肺、肾功能不全者，严重的全身系统疾病患者;(4)合并颅内占位、动脉瘤、血管畸形者;(5)之前正在使用抗凝剂;(6)血压> 200/120 mmHg;(7)妊娠;(8)严重感染;(9)近期有手术史。

　　1.4 磁共振血管成像弥散成像不匹配及匹配的定义[23] MRADWI 不匹配的定义为T1WI、T2WI无异常，MRA示大脑中动脉MI段闭塞，DWI高信号区的梗死体积<25 ml; MRADWI 匹配的定义为T1WI、T2WI无异常，MRA示大脑中动脉M1段闭塞，DWI高信号区的梗死体积≥25 ml。

　　1.5 治疗方法 给予尿激酶100万～150万U溶于100 ml生理盐水中静滴，30 min～1 h内滴完，同时给予脱水、扩容、抗自由基、脑保护剂及活血化瘀中药。溶栓后24 h查头颅CT排除脑出血后，给予阿司匹林肠溶片首次300 mg顿服，随后100 mg/d口服，1次/d，低分子肝素钙针5000 U皮下注射，q12 h，连用7 d，其他给予常规治疗。

　　1.6 疗效判定 静脉溶栓治疗前和治疗后第1 d、14 d按1995年全国第4届脑血管病学术会议通过的评分标准判定疗效[4]。神经功能缺损减少91%～100%为基本治愈，减少46%～90%为显著进步，减少18%～45%为进步，减少有0～17%为无变化，0以下为恶化。

　　1.7 统计学资料 采用SPSS 12.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2组静脉溶栓治疗前后神经功能缺损评分比较 见表1。

　　2.2 2组溶栓治疗14 d后疗效比较 见表2。

　　2.3 2组溶栓后48 h不良反应的比较 见表3。

　　3 讨论

　　目前急性脑梗死最有效的治疗方法是超早期溶栓，使血栓溶解，尽早恢复脑组织的血液供应，挽救缺血半暗带。包括动脉溶栓和静脉溶栓，动脉溶栓要求患病后急诊行DSA检查，由于目前介入治疗尚未普及，难于推广，故静脉溶栓在临床工作中显得尤为重要。随着影像技术的发展，多模式的现代影像学技术判断有无缺血半暗带来指导静脉溶栓，成为当前研究的热点。MRI的T1WI、T2WI、磁敏感成像、磁共振血管成像、灌注成像、弥散成像为脑梗死的诊断提供了更加全面和清晰的影像学资料，特别是在脑梗死的超早期诊断、分型、病变大小、缺血半暗带的范围、可能的责任血管及是否出现出血性转化的因素等方面能及早进行评估，为急性脑梗死的早期溶栓治疗提供重要的影像学依据，使溶栓治疗的安全性得到保障[5]。磁共振灌注成像(PWI)与弥散成像的不匹配被视为临床诊断缺血半暗带的金标准，但在临床工作中的应用因成像时间长、价格昂贵、需要高压注射枪、侵入性注射造影剂、操作技术较为复杂等缺点，使其在基层医院的应用受到限制。故寻找一种简便易行、价格便宜、成像时间短、能准确可靠的预测缺血半暗带的检查方法，且多数基层医院可以做到的检查方法来指导静脉溶栓治疗变得尤为重要。磁共振血管成像是近几年医学影像发展最快的血管成像技术之一，尤其是3D TOF MRA〔三维时间飞跃法(time of flight，TOF)血管成像技术〕，因其操作简单、无需对比剂即能真实显示生理状态、血流信息等特点逐渐被临床医生所接受，假阳性率低及良好的空间分辨力使其成为临床诊断血管性疾病的重要手段，甚至成为首选方法。有研究报道[2]MRADWI不匹配对预测缺血半暗带有很高的特异性，可作为筛选溶栓治疗患者的手段。试想若存在大脑中动脉闭塞，缺血时间较长，侧支循环建立不佳，形成的梗死范围较大，溶栓治疗血管再通率低，出血并发症较多，增加溶栓治疗风险;若存在大脑中动脉闭塞，DWI示梗死范围小，提示缺血的脑组织未进展为梗死，即缺血半暗带范围较大，此时溶栓治疗可能获益较大，且降低溶栓治疗的风险。本研究显示溶栓治疗后14 d MRADWI不匹配组总有效率为94.44%，而MRADWI匹配组总有效率为66.66 %，2组比较差异有统计学意义(P<0.05);且2组溶栓后48 h内不良反应的发生率差异有统计学意义(P<0.05)，提示MRADWI不匹配能准确可靠预测缺血半暗带，降低溶栓治疗出血风险。本研究采用MRADWI不匹配指导静脉溶栓治疗，为临床提供了简便易行的手段，使静脉溶栓治疗变得更加安全可靠，降低出血风险，节省时间和费用，值得在基层推广和使用。表1 2组静脉溶栓治疗前后神经功能缺损评分比较表2 2组溶栓治疗14 d后疗效比较表3 2组溶栓后48 h不良反应比较注：与对照组比较，*P<0.05

　　【参考文献】

　　[1] 陈清棠.各类脑血管疾疾诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379.

　　[2] 廖晓凌，王伊龙，王拥军，等.磁共振血管成像弥散成像不匹配对预测急性缺血性脑卒中缺血半暗带的价值[J].临床神经病学杂志，2007，20(4)：245248.

　　[3] Serena J，Pedraza S,Castellanos M，et al.Usefulness of magnetic resonance angiography and magnetic resonance angiography/diffusion mismatch as predictors of salvageable brain tissue in acute ischemic stroke [J].Stroke，2005，36：485.

　　[4] 陈清棠.脑卒中患者临床神经功能损伤程度评分标准及临床疗效评定标准[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：381382.

　　[5] 徐会厂.多序列MRI指导下尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11(8)：1214.

　　[6] 宋维根,肖佩荣,侍海存,等.MRI新技术在急性脑梗死诊治中的应用[J].中国实用神经疾病杂志，2006，9(4)：6768.