创伤后急性非结石性胆囊炎的诊治体会
发表时间：2011-09-07 浏览次数：460次
作者：李勇,戴志军 作者单位：宁夏中宁县中医医院，宁夏 中宁
【摘要】 目的 探讨创伤后非结石性急性胆囊炎的病因、诊断方法和治疗。方法 对收治的15例创伤后急性非结石性胆囊炎的资料进行临床分析。结果 15例确诊后行胆囊切除，1例误诊为肠梗阻经保守治疗无效后行剖腹探查得到确诊;痊愈14例，死亡1例。结论 胆汁淤积是引起创伤后非结石性急性胆囊炎的主要原因，其起病急、进展快，临床表现不典型，易误诊。早期诊断及时手术切除胆囊是提高治愈率，减少死亡率的关键。
【关键词】 严重创伤 急性非结石性胆囊炎
严重创伤后急性非结石性胆囊炎(AAC)，是指严重创伤(包括手术)后经影像学检查、手术及病理学检查均未发现结石的急性胆囊炎。笔者总结创伤后急性胆囊炎11例，对其临床特点、诊治体会分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组15例为1998年1月-2008年6月我院收治的患者，其中男9例，女6例，年龄36-73岁，平均50.3岁。受伤前均否认胆囊炎或右上腹痛病史。受伤原因：交通事故伤11例，坠落伤4例。受伤情况：全组病例均有腹部闭合性损伤，其中合并脑外伤3例，胸外伤6例，胸腰椎骨折2例，骨盆或四肢骨折1例，其他多部位软组织挫伤8例。所有病例就诊时均有不同程度的休克表现，意识淡漠或模糊，血压<90/60mmHg 11例，心率>120次/min 8例，100-120次/min 6例。原发伤治疗：行脾切除术7例、肝破裂修补术3例、肠破裂及(或)肠系膜破裂修补术2例、胸腔闭式引流4例、开颅手术2例。10例输红细胞悬液4-8U。并发症：合并肺部感染5例，腹腔脓肿2例，切口感染全层裂开2例，急性肾功能衰竭3例，心律失常、心功能衰竭1例，应激性溃疡、上消化道出血1例。创伤后急性胆囊炎确诊时间：伤后3-6d 5例，7-14d 6例，15-30d 4例，平均12.4d。
1.2 诊断情况：本组病例中清醒患者创伤及术后均有不同程度的腹痛或腹部切口疼痛症状，本病发病时，诉右上腹剧烈疼痛或胀痛5例，术后有右上腹痛，突然加剧2例，伴右肩背部放射痛3例，其余病例无特征性主诉。腹部查体全组均有不同程度的腹膜刺激征，右上腹压痛明显9例(右上腹有手术切口或伴该切口感染，右上腹有腹壁软组织挫伤除外)，7例扪及肿大胆囊及墨非征阳性。所有患者均行腹部B超检查，6例提示胆囊囊壁增厚毛糙、胆汁淤积、胆囊张力增高，3例提示轻度胆囊炎，上腹部CT 2例，提示急性胆囊炎。
1.3 治疗：5例术前以腹膜炎行剖腹探查，术中确诊急性坏疽性胆囊炎，其中2例胆囊穿孔。术中探查所有病例腹腔内均有胆汁样腹腔渗液，胆囊均不同程度的被大网膜或胃、十二指肠包裹黏连，12例胆囊张力明显增大、充血水肿严重，部分囊壁发黑;胆囊塌陷，囊壁坏疽穿孔2例。15例均切除胆囊，术后置管引流。
2 结果
本组15例中痊愈14例，1例死于感染性休克及多器官功能衰竭。术中均见胆囊不同程度的水肿、化脓和坏疽，病理报告急性化脓性胆囊炎4例、坏疽性胆囊炎11例。
3 讨论
3.1 临床特征：创伤后急性胆囊炎主要为急性非结石性胆囊炎，其临床特点是坏死和穿孔发生率高，且坏死和穿孔的进展较急性梗阻性胆囊炎快，病死率高，早期的手术干预可明显降低其病死率[1]。因此，创伤后急性胆囊炎的早期诊断至关重要，但本病的临床表现不典型，右上腹痛的症状常被创伤和(或)术后疼痛所掩盖，或者受到镇痛药物的抑制，只有部分患者能通过与原先疼痛的比较分辨出本病特异性的症状而引起临床医生的重视。本组有2例发热用其他部位感染难以解释时，通过查体、腹部体征而诊断急性胆囊炎。部分患者可表现为轻度黄疸，亦首先考虑到创伤、手术或合并感染后的肝功能损害，而忽视本病的存在。由于本病的临床症状和体征常被掩盖，早期诊断主要依靠对本病的高度警惕。
3.2 辅助检查：B超诊断急性结石性胆囊炎有较高的敏感性和特异性，而创伤后胆囊炎多表现为急性非结石性胆囊炎[2]。B超下急性非结石性胆囊炎的特点：①胆囊内无结石;②胆囊增大;③胆囊壁增厚，≥4mm;④胆囊周围积液;⑤胆囊内沉积物或胆囊壁内有气体。
3.3 治疗：创伤后急性胆囊炎常可在很短时间内发生胆囊坏疽或穿孔，而患者大多呈衰竭状态，尤其有其他合并疾病的老年人，手术治疗是唯一能控制病情发展的措施。Johnson[3]通过一个40例创伤后非结石性胆囊炎的病例对照研究发现，胆囊炎症状出现于>48h手术的患者，40%发生胆囊穿孔，而症状出现于<48h手术的患者仅8%发生穿孔。胆囊的坏死或坏疽等严重病变，尤其是穿孔、胆汁性腹膜炎比单纯性胆囊炎有更高的并发症发生率和病死率，因此，创伤后胆囊炎一旦明确诊断，只要全身情况允许，应尽早地进行外科手术干预。胆囊造口减压常不能阻止病变的发展，胆囊仍可发展为完全坏疽和并发大出血，病死率高。胆囊切除或胆囊大部切除既可切除胆囊病变，彻底清除腹腔内感染性渗出或胆漏，又可减少术后并发症的发生。
【参考文献】
[1] 吴在德.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002.355.
[2] Johnson LB. The importance of early diagnosis of acute acalculus cholecystitis[J].Surg Gynecol Obstet，1987，164(3):197-203.
